半导体激光联合盐酸米诺环素治疗难治性根尖周炎的临床效果观察

肖 卓，方远鹏，戴 杰

(1.西安莲湖新西北口腔诊所，陕西 西安 710086；2.西安医学院口腔系，陕西 西安 710021；3.台州恩泽医疗中心(集团)路桥医院口腔科，浙江 台州 318050)

目前根管治疗是治疗各种牙髓炎和根尖周炎最有效方法，但文献报道，经完善的根管治疗后，患牙仍有3%～60%的失败率[1-2]，其中较为棘手就是难治性根尖周炎[3]，表现为经过反复多次常规根管治疗后，根尖周组织仍反复肿痛、窦道久不闭合或进行性骨质破坏[4]，迁延不愈，严重者会导致拔牙。研究表明提高难治性根尖周炎治疗成功率的关键是彻底清除包括粪肠球菌、放线菌等主要菌属组成的根尖周生物膜，控制根管内的感染[4]。近年来，随着激光技术的发展，半导体激光因具有快速、高效消毒作用及去除玷污层、清洁根管、熔融牙本质、封闭牙本质小管等效应[5]开始用于牙体牙髓疾病的治疗。盐酸米诺环素抗菌作用强，抗菌谱广，对厌氧菌及兼性厌氧菌均起抗菌作用，有利于根尖周组织再生[6]。基于以上，本研究采用根管治疗后辅助半导体激光治疗后以盐酸米诺环素根管封药的方法治疗，与常规治疗作比较，观察临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料及分组

纳入标准：①患牙无根折、侧穿或根尖吸收；②已经过常规的开髓、根管预备、换药达3次或以上；③根尖区仍有肿痛、咬合痛或叩痛，窦道一直未闭合，根管内渗出多；④根尖区阴影破坏范围直径<1 cm；⑤愿意接受治疗方案并按期复诊者[6-7]。排除标准：①牙外伤、根尖吸收、根尖周病合并牙周疾病；①根尖区阴影破坏范围直径>1 cm；③合并其他严重感染及全身系统性疾病；④孕妇及哺乳期妇女；⑤过去二周内使用过抗生素者。根据纳入标准和排除标准筛选出2013年1月至2017年12月符合条件的难治性根尖周炎患者共240例，其中前牙51颗，前磨牙77颗，磨牙112颗；男性124例，女性116例；年龄17～71岁。将240例患者按随机数字表的方法分成激光联合米诺环素组、米诺环素组和碘仿组各80例，3组的性别、年龄、病程、治疗前症状情况等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗前进行详细临床检查及X线片检查，记录根管的数量、形态、长度，根管内情况及根尖周破坏情况。去除根管内原封药或充填物，使用镍钛器械重新根管预备，预备时使用0.5%次氯酸钠溶液加生理盐水交替冲洗，预备结束后干燥根管。碘仿组根管内置碘仿棉捻后氧化锌暂封，作为对照；米诺环素组用盐酸米诺环素软膏直接注入充满整个根管后氧化锌暂封；激光联合米诺环素组采用SIRO半导体激光治疗仪，选用200μm直径的光纤，功率设定为1.5W[8]，在根管内沿根管侧壁根尖向牙冠移动，每根管15 s，照射完成后同米诺环素组采用盐酸米诺环素软膏根管内封药。每周复查，若临床症状未改善，各组按上述办法再次治疗封药，直到符合根充要求后采用牙胶尖加AH-plus根充糊剂充填根管。1个月及1年后复查X线片及观察牙龈、牙齿健康状况。

1.3 疗效判定

1.3.1 短期疗效 显效：封药1次，临床症状消失，瘘管消失，根尖区无压痛，根管内无脓性分泌物，无叩痛，咬合功能恢复良好。有效：需再继续封药1次，临床症状好转，瘘管好转或基本闭合，根尖区压痛减轻，根管内脓性分泌物减少，叩痛减轻，咬合功能较前恢复，再次封药1次后达到显效效果。无效：需再继续封药2次及以上，临床症状无明显改善或加重，瘘管未愈合，根尖区仍压痛，根管内脓性分泌物无减少或增多，叩痛无减轻或加重，咬合功能未恢复。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数100℅[6、9]。

1.3.2 长期疗效 显效：无临床症状，瘘管愈合无复发，无自觉疼痛、叩诊痛及咬合不适，X片示根尖周透射区消失；有效：无临床症状，瘘管愈合无复发，无自觉疼痛、叩诊痛及咬合不适，X片示根尖周透射区较前明显缩小；无效：症状体征无改善，X片与治疗前无明显变化。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数100℅[6，9]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0软件，采用Kruskal-Wallis检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

治疗1月及1年后，激光联合米诺环素组的有效率高于米诺环素组和碘仿组，差异具有统计学意义(Kruskal-Wallis检验)，提示半导体激光的辅助治疗，可以提高治疗难治性根尖周炎的有效率(见表1)。

表1 不同组短期及长期治疗效果情况比较

3 讨论

难治性根尖周炎临床症状反复，治疗时间长，治疗效果欠佳，是困扰口腔科医生的难题。难治性根尖周炎病因复杂，主要包括根管内外持续感染、根尖周异物(如断针、超充物等)反应、遗漏根管、根尖囊肿内胆固醇晶体[10]、根尖孔发育不全等。其中根管内外持续感染是主要因素，特别是粪肠球菌[11]、放线菌、酵母菌等主要致病菌以菌斑生物膜的形式存在于管间峡区、根尖分歧、根尖1/3牙本质小管、副根管等这些治疗器械无法到达的部位[12]，导致了难治性根尖周炎迁延不愈。因此如何清除根管内器械无法到达的深部细菌是治愈难治性根尖周炎的难点，也是根管治疗能否成功的关键。而根管消毒作为消除感染物质的最重要环节，对根管治疗的成败起着决定性作用。

半导体激光的消毒作用主要依靠其产生的热效应，激光照射牙体组织产生瞬间高温，破坏根管内细菌的细胞结构，达到杀灭根管内微生物、灭活代谢产物的作用；激光照射能瞬间气化根管内壁残存碎屑和玷污层，产生熔融效应封闭牙本质小管，降低根尖区域根管的渗透性，堵塞众多侧支根管，减少微渗漏的作用[13-14]；同时激光照射可引起根尖周组织毛细血管扩张，增强组织细胞的抵抗力与耐受力，发挥修复与愈合作用[15]。盐酸米诺环素为半合成四环素类药物，其主要有效成分2%二甲胺四环素抗菌活性比四环素高至2～10倍，对厌氧菌、需氧菌及革兰阴、阳性杆菌和球菌等皆存在抗菌效果；其为缓释剂型，注入根管内后可持续缓慢释放药物成分从而保持根管内药物的浓度，持续发挥杀菌、抑菌作用[16]，维持时间长；同时二盐酸米诺环素对骨组织亲和力较高，有利于根尖周组织再生和骨修复[6]；具备理想的根管消毒剂需具备的广谱和强有力的杀菌效果、消毒作用一般需要维持在24 h以上、减少对根尖周组织的刺激的要求[17]。

半导体激光消毒联合盐酸米诺环素封药，更是集中了二者的优点，使用时有协同消毒作用，作用于器械和冲洗液无法触及的深部微生物，从而提高根管治疗的成功率。本组数据中使用SIRO半导体激光联合盐酸米诺环素封药治疗难治性根尖周炎，1年后有效率达93.75%，相比单纯使用盐酸米诺环素封药有效率更高，是一种相对有效治疗难治性根尖周炎的方法，值得临床推广。半导体激光对牙本质深层的杀菌效果随着照射时间的增长、功率加大而增强，其瞬时产生的能量也越大，有可能对根尖周组织造成热损伤，故临床上使用时应注意选择合适的功率和时间[18]。