新型冠状病毒肺炎临床实验室监测分析

李芳芹，阳 央，王 东，冯 智，侯 欢，刘 蓉，安 旭

(1.延安大学附属医院检验科；2.延安大学医学院；3.延安市第二人民医院检验科；陕西 延安 716000)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，简称新冠肺炎，是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的一种急性传染性疾病[1]。自2019年12月12日湖北省武汉市报道首例感染SARS-CoV-2以来，截止2020年2月23日，在我国境内以累计确诊77041例，死亡2445例。新冠肺炎自武汉爆发后迅速蔓延全国，主要经呼吸道传播，表现出极强的传染力，除呼吸道外其它潜在的传播途径仍未明确。本文探讨5例确诊的COVID-19患者基本情况和各种类型临床标本核酸检测结果，为临床SARS-CoV-2核酸检测标本选择及疫情防控提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月23日至2020年2月22日延安市第二人民医院收治的5例确诊的新冠肺炎患者为研究对象，患者中男性4例，女性1例，年龄18～60岁，平均年龄42岁。4例患者有武汉旅居史，1例患者有密切接触史。确诊的4例患者初次发热门诊就诊时病程为1～10 d，中位病程为3 d，4例患者有发热、乏力表现，咳嗽2例，气短2例(见表1)。

表1 5例COVID-19患者入院时基本情况

注：患者4和患者5为夫妻关系

1.2 方法

采用回顾性研究方法，对延安市第二人民医院收治的5例新冠肺炎患者的人口学资料、流行病学史、临床表现、实验室基本检查及SARS-CoV-2核酸检测等结果分析。

1.3 仪器与试剂

SARS-CoV-2核酸检测采取RT-PCR法，靶标ORF1ab/N/E试剂均由广州中山基因生物科技有限公司提供，全自动核酸提取仪来自西安天隆，SLAN-96S荧光PCR仪来自上海宏石。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，正态分布计量资料用Mean±SD表示，非正态计量资料用中位数和四分位间距表示，计数资料用频数(百分比)表示。

2 结果

2.1 5例新冠肺炎实验检测结果

入院时5例患者均行外周血检查(包括血常规、CRP、ESR)，3例患者外周血常规异常，其中1例白细胞和淋巴细胞计数降低，2例白细胞正常、淋巴细胞计数降低；2例患者外周血CRP轻度升高，1例患者CRP明显升高，2例患者CRP正常，中位数为13.3 mg/L；2例患者入院时ESR明显加快，1例轻度加快；患者4发病时虽外周血无异常，但肝功有受损表现，而其余4例发病时均无肝功受损表现(见表1)。病程中各患者白细胞、淋巴细胞计数变化趋势见图1。

2.2 5例新冠肺炎各类临床标本SARS-CoV-2核酸检测结果

总共采集107份标本进行核酸检测，其中咽拭子25份，阳性11份，阳性率44.0%；鼻拭子35份，阳性9份，阳性率25.7%；血清标本16份均阴性(表未列)；粪便(肛拭子)31份，阳性25份，阳性率77.4%(见表2)。入院1周内SARS-CoV-2核酸检测结果见表3。

表2 5例新冠肺炎病程中各类临床标本SARS-CoV-2核酸检测结果

表3 5例新冠肺炎入院1周内SARS-CoV-2核酸检测结果

3 讨论

对5例新冠肺炎实验室检测监测结果发现，大多数患者入院时有明显的淋巴细胞计数减少或接近于参考值下限现象，随着病情好转淋巴细胞数量有逐渐恢复正常的趋势，发病早期外周血白细胞数量多正常或轻度降低，重症患者随着时间推移，患者白细胞数量有明显增多和淋巴细胞数量逐渐减少的趋势。本文报道的患者4，发病初期白细胞、淋巴细胞数量均正常，实验室检查显示仅肝功受损和血沉稍快，随着病情发展患者肝功逐渐正常而白细胞/淋巴细胞比有一过性增加情况，期间患者病情有所恶化，考虑病毒进一步侵入下呼吸可能，白细胞/淋巴细胞比增高是提示患者病情严重的表现，因此，入院患者密切关注白细胞和淋巴细胞变化趋势将有利于及时给予相应的治疗措施。本市感染新冠肺炎患者流行病学显示均有明确的疫区居住逗留或与确诊新冠肺炎患者密切接触史，因此，对疫区来源人员和密切接触者的排查是防止潜在传染源的重点。

基于实时荧光逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)的SARS-CoV-2核酸检测是临床确诊新冠肺炎的重要依据，但目前通过SARS-CoV-2核酸检测确诊COVID-19普遍存在阳性率偏低的现象。影响阳性率的原因有多方面因素，包括标本的采集与运输、患者病程与病情、核酸检测试剂等[2-6]。本研究的5例患者，无论是入院1周内还是整个病程中粪便(肛拭子)核酸检测结果检出阳性率均较高，而鼻、咽拭子整体阳性率不高，虽然本次研究试验采用了SARS-CoV-2双靶标和3靶标检测试剂盒，但早期上呼吸道标本阳性率仍不理想(表3)，因此，建议对高度疑似SARS-CoV-2感染者实验室核酸检测增加粪便标本的采集，同时采取多次送检多靶标基因检测策略。

从表2与表3检测结果看，粪便标本的阳性检出率明显高于鼻、咽拭子，血管紧张素转换酶II(ACE2)被证实为SARS-CoV-2的功能性受体，近期一项研究发现ACE2不仅在II型肺泡上皮细胞高表达，而且ACE2在回肠和结肠的表达高于在肺[7]，提示消化系统存在高载量的病毒，可能是本次分析中粪便核酸检出阳性率高的一个解释，纳入的16份血标本核酸检测均阴性，但目前关于SARS-CoV-2是否能通过血液传播没有明确的证据，近期发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[8]强调在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在经气溶胶传播的可能，因此，防止气溶胶传播的风险，实验室人员必须加以防护，不能存有侥幸之心。

自疫情发展以来，SARS-CoV-2依靠呼吸道传播成为多数专家的共识，引起感染者不同程度的肺损伤，但该病毒是否可以通过血液、粪便、气溶胶污等的传播仍未明确。本次对5例新冠肺炎患者核酸检测结果的监测发现，5例患者粪便病毒核酸阳性检出结果比咽拭子要滞后，病人鼻、咽拭子病毒核酸转阴后粪便检测病毒核酸仍阳性，且5例新冠肺炎符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(第六版)[8]出院标准时粪便(肛拭子)SARS-CoV-2核酸仍阳性。追踪发现患者1出院第5天和第12天SARS-CoV-2粪便核酸仍阳性，第13天转阴；患者2出院第5天粪便核酸仍阳性，第13天转阴；患者3出院第9天粪便核酸转阴；值得注意的是，患者1在出院后第13天采集的2份粪便标本中(均报告阴性)1份粪便标本核酸检测Ct值39.78接近阳性判断上限(Ct<40为阳性)，提示病毒可能会有更长时间的经消化系统排泄，因此，对于符合临床出院标准的患者仍需要警惕。近日钟南山院士团队从1例新冠肺炎患者的粪便拭子中分离到1株活的新型冠状病毒，同时李兰娟院士团队也同样从患者粪便样本中分离到活的病毒，因此，无论是患者还是普通民众都应做好手卫生，注意下水道的通畅，避免有可能出现的粪-口传播和接触传播及抽水马桶产生的气溶胶传播。

综上所述，新冠肺炎的实验室确诊采集多种类型标本多次核酸检测策略，有助于早诊断、早治疗；密切关注患者病程中白细胞、淋巴细胞变化，有助于病情及早预测；粪便核酸检出较上呼吸道有滞后现象，且经粪便持续排泄时间长，适当延长住院时间，以及对出院后患者密切追踪随访，可能将有助于更有效控制疫情。