肺部结节的中西医诊治探讨

赵元辰 刘世刚

[摘要] 随着近年来患者肺部结节的检出率持续增高，对于其评估及处理的方法也成为了充满争议和挑戰的问题。西方医学最近在影像学及非手术活检方面的研究进展迅速，为良恶性结节的鉴别提供了重要的参考;而作为早期肺癌防治有效手段的中医中药，在临床中尝试运用治疗肺部结节也收到了较好的疗效。中药复方的整体调节性和多靶点性可以改善机体的微环境，给予结节健康的土壤，从而抑制其生长。笔者据此在临床中采用软坚散结化痰治法中药干预肺部结节也取得了一定成效。结合中医“治未病”理论，对于属于“癌前病变”的肺部结节若能做到早发现、早干预，相信对于肺癌的早期防治会有一定的帮助。

[关键词] 肺部结节;肺癌;中医药治疗;治未病

[中图分类号] R259.21          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（b）-0192-05

Discussion on diagnosis and treatment of pulmonary nodules in Chinese and Western medicine

ZHAO Yuanchen   LIU Shigang

Department of Pneumology， Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing   100053， China

[Abstract] As the rate of examination of pulmonary nodules increased recent years， the method to deal with or treat pulmonary nodules is coming to a controversial and challenging question. There is incrementally progresses in radiography and non-operative biopsy in Western medicine last several years， which provides an important reference on the differentiation of benign and malignant nodules. Meanwhile， the traditional Chinese medicine， which already has good clinical efficacy in the lung cancer prevention and treatment， is gradually beginning to treat pulmonary nodules patients， and has made good therapeutic effect. Chinese herbs can improve the organism′s microenvironment with its integrality and multi-targets features， in order to make a healthy lung microenvironment so that pulmonary nodules won′t grow. Therefore， according to the writer′s theory of resolving phlegm and softening hardness to dissipate stagnation used in Chinese herbs， plenty of pulmonary nodules patients were treated effectively. With the theory of “preventive treatment of disease” in traditional Chinese medicine， pulmonary nodules， known as precancerous lesions， if could be early detection and intervention， which can be helpful for the early prevention and treatment of lung cancer.

[Key words] Pulmonary nodules; Lung cancer; TCM treatment; Preventive treatment of disease

近年来，随着全民体检螺旋CT的普及发展及应用，肺部结节的检出率呈现出明显的增高趋势，但肺部结节在检出后如何处理和治疗，却已成为目前临床上一个比较有争议和挑战的问题。由于肺部结节的表现缺乏特异性，同时又作为肺癌癌前病变的性质，因此对其良恶性的判断也是一个重点及难点。肺癌是发病隐匿的疾病，早期多无任何症状，其大多数患者发现时已是晚期、同时也失去了早期手术根治的机会，生存期和生存质量也同时会出现明显的下降[1]。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）数据库显示，在初诊时便有57%的肺癌患者已经发生了远处转移[2]，同时随着我国城市中烟草暴露的增加、空气污染的加重，使得肺癌的发病率仍处在上升当中，也使得更多的人“谈癌色变”，因而人们对于肺部结节的诊治将会变得更加重视。

目前较被认可的肺结节的定义是美国胸科医师学会（ACCP）指南推出的定义：边界清楚、密度增高、病灶直径≤3 cm、周围完全被含气肺组织包绕的、单发或多发的软组织影[3]。根据胸部CT的表现分类，肺部结节又可被分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节三大类[4]。

西方医学在肺部结节的处理上缺少对应的治疗方法，其对于怀疑恶性度较高的结节来说，活检和手术是唯一的治疗措施，但是对于不能确定良恶性质的结节来说，过度的活检甚至盲目手术将会对患者造成心理及生理上的伤害。中医中药可提供相应的干预措施，结合近年来中医药在肺癌的预防、抑制肿瘤生长、延长患者生存期及改善生存质量等方面的最新成果和优势，我们认为其对于肺部结节的诊治也有着独特的优势，也将会是肺部结节治疗的主要方法之一。

1 肺部结节的筛查评估

早在2011年，美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST）即首次报告了低剂量螺旋CT筛查在高危人群中能够显著降低肺癌的死亡率[5]，自此后美国的多家医院便开展了肺癌的早期筛查项目[6]。Mayo Clinic的Swensen等[7]同时也创立肺癌预测的计算模型，通过研究计算发现，其模型对肺部孤立性结节的判断与资深临床医生的判断结果大致相近。而我国在各地进行的低剂量胸部CT的肺癌早期筛查项目也提高了当地肺癌的早期检出率，并据此制订了我国肺癌筛查指南[8]。总结而言，肺部结节的筛查主要分为临床症状筛查、影像学筛查、临床信息概率筛查及检验筛查（肿瘤标志物等血液检查）等。但是低剂量CT筛查也存在着假阳性结果、过度诊断、过度治疗、辐射剂量过多等问题，随之伴随的便是病患的过度焦虑和紧张。

此外，在肺部结节患者中对于肺癌高危人群的随访治疗可能更具有现实意义。中华医学会呼吸病学分会肺癌学组及中国肺癌防治联盟专家组最新发布的《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》[9]建议，将肺癌高危人群定义为：≥40岁;吸烟>20包/年或曾经吸烟、戒烟时间<15年者;有环境或高危职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）;合并有慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺结核病史;既往有恶性肿瘤及肺癌家族史者。此类患者一旦发现肺部结节需进行密切的随访观察及积极的诊治，以免延误病情。

2 肺部结节的良恶性鉴别

相关文献资料显示[10]，根据结节性质的不同，磨玻璃肺部结节影病变的恶性率可高达34%，实性结节影的恶性率为7%左右，而部分实性结节的恶性率为63%左右。另根据结节大小，病变直径5 mm的恶性率为≤1%，>5～10 mm为6%～28%，直径>20 mm的恶性率为64%～82%[11-12]。鉴别肺部结节的良恶性，主要在于胸部CT及血清肿瘤标志物的鉴别。具体总结如下：

2.1 结节倍增时间（VDT）

倍增时间指肺结节体积增长1倍（或直径增长约26%）所需的时间。恶性结节倍增时间为1～18个月，因此影像学的随访观察尤为重要。研究显示VDT在30～400 d需要高度怀疑可能。

2.2结节形状

有分叶的多为恶性结节，而多角形、三维比值[三维比值=（最大）横径/长径]>1.78的结节，多为良性。在肺的外围、胸膜下的结节也多为良性。

2.3 结节边缘

边缘光滑的结节多为良性，而边缘毛刺，伴辐射冠征的结节大多为恶性。

2.4 支气管征

有充气支气管征的结节多为恶性，主要见于细支气管肺泡癌和肺腺癌。

2.5 结节血供

恶性结节有独立血管供给，根据肿瘤血管生成理论：≤2 mm的肿瘤没有血管也可获得周围组织营养，>2 mm时便可诱导癌细胞释放血管生成因子，刺激肿瘤周围血管生长出毛细血管，再与肿瘤内的微血管形成血管网。

2.6 肿瘤标志物

2种或2种以上肿瘤标志物阳性的孤立性肺结节患者的结节恶性率相對较高，但血清肿瘤标志物的结果差异性较大，特异性较低，因此需要动态观察结果变化并密切随访。

3 肺部结节的西医临床处理

对于通过以上方法考虑或者高度怀疑是恶性结节的患者，需要通过进一步的检查来明确诊断。主要处理方式为以下三点：

3.1 影像学复查

包括PET-CT、增强CT的检查等，但专家共识推荐结节>8 mm且持续存在或表现出恶性征象的结节采推荐行此类检查[9]。

3.2 非手术活检

其适应证包括：>8 mm的实性结节，预测恶性肿瘤率为10%～60%者，以及高度可疑恶性且患者在充分知晓手术风险及并发症前提下，要求术前获得确诊恶性病的依据者。经气道活检方法包括传统的标准支气管镜、支气管超声内镜（EBUS）、电磁导航支气管镜（ENB）、虚拟导航支气管镜（VNB）等。其经胸壁的活检则主要包括CT引导下经皮肺活检、超声引导下经皮肺活检、磁共振引导下活检等。

3.3 最新的处理诊断方法

3.3.1 液体活检  液体活检是指通过血液或者尿液等对疾病进行诊断，是一种非侵入性手段，能够全面及时地获得肿瘤细胞或组织的生物信息的方法。目前其主要有3个指标：循环肿瘤细胞（CTC）、循环肿瘤DNA及外泌体。前两者目前主要针对于评估肿瘤治疗疗效、帮助指导靶向治疗等，对于早期肺癌或肺部结节的检出率较低;近年来外泌体作为肿瘤细胞相比正常组织细胞分泌数量较多的物质，在肺癌的早期诊断、疗效监测和预后评估方面得到了一定的认可，也是未来肺部结节良恶性评判的主要研究手段之一[13-14]。

3.3.2 其他最新方法  最新的肺部结节诊断技术方法包括利用宝石激光能谱成像鉴别良恶性结节的CT能谱成像技术;利用彩色编码系统将超声测得的组织软硬程度反映在图像上，从而对组织的良恶性做出评价的经支气管超声弹性成像技术;呼出气组学诊断技术，即呼出气可发挥性有机化合物（VOCs）;优化的痰细胞学检查技术等。

3.4 外科手术

对于高度怀疑恶性肺部结节的患者，且经无创手段检查仍考虑恶性者，则建议其进行外科手术切除。手术方法包括电视胸腔镜手术、开胸以及纵隔镜等。目前胸腔镜楔形切除术是高度恶性肺结节的首选诊治方法。同时苏雷等[15]认为，亚厘米孤立性肺结节影像学静态特征相对缺乏，需要通过其实质变化及动态观察确定外科诊疗策略。

4 肺部结节的中医治疗思路

因古代没有影像学检查，故也没有肺部结节的名称，中医古籍中的“肺积”“咳嗽”等描述可与之对应。中医药治疗肺部结节主要的思路便是中医传统的辨证论治。近年来因中药治疗肺癌的显著效果，使得中药干预肺部结节也成为了众多专家学者们研究的热点问题。

4.1 各家经验

朱丽娜等[16]认为肺部结节的基本病机为正虚邪实，正气亏虚致气血阴阳失衡，脏腑功能紊乱，卫外不固，邪气乘虚而入，导致肺气郁闭，宣降失司，集聚成痰，痰凝气滞，痹阻络脉，痰瘀胶结，日久形成结节，故扶正、祛邪是本病主要治法。张晓梅等[17]则认为，肺结节病因属于外邪霾毒隐袭犯肺，其病机属于正虚气滞、湿滞、痰瘀内阻，肺气亏虚气滞瘀痰胶结日益加重化毒则形成最终肺癌;故据此治疗上以益肺、化痰、散瘀、通络为法，自拟了以生黄芪、党参、灵芝、茯苓、法半夏等药物组成的益肺散结方，并加以辨证施治，对于肺结节的临床疗效较为显著[18]。朱佳等认为本病的中医辨证以气阴两虚、痰瘀内结为多，治疗应以益气养阴、化痰消瘀散结为法，同时其还强调注重补虚扶正，即“养正积自除”，避免只关注结节，不顾整体，过于攻消，势必伤阴耗气[19]。魏华民等[20]通过研究中医古典文献及花宝金教授治疗肺结节的经验，提出其病性为“痰瘀窠囊”，病位在肺络血分，其产生与元气虚弱、五脏及三焦的气化功能失常有关，治疗应分为三部分：通透窠囊、调补脏腑及通络祛瘀，其中以调补脏腑功能、防止虚痰内生为主，透囊通络祛瘀为辅，还需时时顾护正气。

4.2 笔者经验

笔者认为，肺部结节患者的病因病机主要责之于痰气交阻、气机不畅，病程迁延则致日久生瘀、痰瘀互结。肺部结节患者的发病多由于禀赋不足、情绪失调、生活起居不洁，以及慢性肺疾病迁延不愈等原因引起。肺部结节的产生依赖于有形之痰与无形之气的相互凝结，使机体脏腑津液代谢失调，肺通调水道功能受阻，炼液成痰，而成积聚。若病情日久，加之邪毒侵犯等致病因素，痰结也可化为癌毒。治疗方面，借鉴目前热门的肿瘤微环境学说，即肿瘤微环境与肿瘤发生发展关系密切，“先天性的土壤”才是推动肿瘤发生发展及转移的最直接原因。由此可见，改善机体肿瘤的微环境是极为重要的。而中医中药的辨证论治及整体化治疗方法，也是在对于机体的微环境进行的改善作用。中药的整体调节性和多靶点的复方性质可以最大程度上改善机体微环境，让其变得不易让肿瘤细胞滋生繁殖。对于肺部结节患者而言，可通过中药改善肺部的微环境，从而使得结节得以稳定而不恶化或生长，那么就成功地完成了肺部结节的治疗及肺癌的预防工作。笔者在临床治疗中，常采用软坚散结化痰法中药汤剂为基础方，包括法半夏、陈皮、川贝母、浙贝母、夏枯草、天葵子、五味子、泽兰、麦冬等，临床随症加减，痰湿重者加生薏米、苍术、芦根等，怀疑恶性度高者可加白花蛇舌草、半枝莲、龙葵等具有抗癌作用的中药，取得了一定的疗效。

5 病案举例

患者，女，59岁，因“体检发现右肺下叶背段小结节，边缘可见短毛刺，大小约0.6 cm”于2018年6月于中国中医科学院广安门医院呼吸科初诊。就诊时主诉平素痰多、色白质黏，偶有咳嗽，情绪较差，易抑郁、焦虑，眠差，食欲不佳，二便尚可。舌淡红稍暗，苔白，脉弦滑。中医诊断：肺积，痰气交阻、肝郁气滞证。治疗以化痰行气、疏肝解郁为法。处方：法半夏9 g、陈皮10 g、川贝母3 g、浙贝母15 g、夏枯草15 g、五味子6 g、泽兰15 g、麦冬15 g、茯苓30 g、柴胡12 g、郁金15 g、白芍15 g、白花蛇舌草15 g、川楝子9 g、合歡皮15 g。其后每隔2周根据患者舌脉症，经辨证论治后调整处方，每6个月复查胸部CT。2019年1月复查CT提示病变同前，此时患者基本无明显不适，焦虑抑郁情绪消失，无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，2019年6月复查CT提示右肺结节稍减小，直径约0.53 cm，且密度较前减低。见图1～2。

6 中医“治未病”在肺部结节防治中的应用

《中国癌症预防与控制规划纲要》[21]中已明确提出：“80%以上的癌症因环境因素及生活方式所致，早期癌症有比较好的治疗效果，只要高度重视，措施得当，癌症对人民健康的危害是完全可以预防和减轻的。”而中医经典著作《黄帝内经》中《素问·四气调神大论》中提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”由此衍生而来的“治未病”理论则是肺部结节即早期肺癌的防治中占据主导地位的重要理论。我们首先要明确肺癌是可防、可控、可治的，从“治未病”理论实践当中指导患者保持健康的生活方式，尽量维持一个良好的生活环境，同时要保持积极乐观的心理，合理健康饮食，加强运动、积极锻炼，旨在将癌前病变的肺部结节以及肺癌扼杀在摇篮里，做到防癌、控癌。

总之，随着肺部结节患者的逐渐增多，西方医学的检查手段也在逐年发展，但我国传统的中医药在肺部结节的治疗及预防方面的作用也不能忽视，特别是随访期患者，且从目前临床观察看中药治疗肺部结节疗效尚可。因此，在肺癌发病率依旧居高不下的今天，我们需要中西医结合共同奋进，才能打好防治肺癌的攻坚战。

[参考文献]

[1]  胡钰，方进，邓达标，等.低剂量胸部CT对肺癌筛查的研究进展[J].中国医学影像技术，2015，31（1）：146-149.

[2]  Howlader N，Noone AM，Krapcho M，et al. SEER Cancer Statistics Review，1975-2011 [J]. 2013.

[3]  Gould MK，Donington J，Lynch WR，et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules：when is it lung cancer？ Diagnosis and management of lung cancer，3rd ed：American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines [J]. Chest，2013，143（5 Suppl）：e93S-e120S.

[4]  Henschke CI，Yankelevitz DF，Miacheva R，et al. CT screening for lung cancer：frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules [J]. AJR Am J Roentgenol，2002， 178（5）：1053-1057.

[5]  Aberle DR，Adams AM，Berg CD，et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening [J]. N Engl J Med，2011，365（5）：395-409.

[6]  Roberts H，Walker-Dilks C，Sivjee K，et al. Screening high-risk populations for lung cancer：guideline recommendations [J]. J Thorac Oncol，2013，8（10）：1232-1237.

[7]  Swensen SJ，Silverstein MD，Edell ES，et al. Solitary pulmonary nodules：clinical prediction model versus physicians [J]. Mayo Clin Proc，1999，74（4）：319-329.

[8]  Zhou QH，Fan YG，Bu H，et al. China national lung cancer screening guideline with low-dose computed tomography （2015 version） [J]. Thorac Cancer，2015，6（6）：812-818.

[9]  中華医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识（2018年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41（10）：763-771.

[10]  Imperiale A，Riehm S，Braun JJ. Interest of [18F]FDG PET/CT for treatment efficacy assessment in aggressive phenotype of sarcoidosis with special emphasis  on sinonasal involvement [J]. Q J Nucl Med Mol Imaging，2013，57（2）：177-186.

[11]  Brandman S，Ko JP. Pulmonary nodule detection，characterization，and management with multidetector computed tomography [J]. Thorac Imaging，2011，26（2）：90-105.

[12]  Zhao F，Yan SX，Wang GF，et al. CT features of focal organizing pneumonia：an analysis of consecutive histopathologically confirmed 45 cases [J]. Eur J Radiol，2014，83（1）：73-78.

[13]  阙祖俊，罗斌，李和根，等.肺癌液体活检研究进展[J].中国肿瘤，2017，26（5）：383-387.

[14]  杨晓瑞，易善永，冯沛贝，等.液体活检技术在肺癌治疗中的应用[J].中华临床医师杂志：电子版，2017，11（9）：1601-1604.

[15]  苏雷，支修益，张毅，等.亚厘米肺结节的外科诊疗分析[J].中国微创外科杂志，2017，17（1）：11-14.

[16]  朱丽娜，刘丽坤.中医治疗孤立性肺结节思路探讨[J].亚太传统医药，2019，15（2）：79-81.

[17]  张晓梅，姜良铎，肖培新.肺结节病因病机探讨[J].环球中医药，2019，12（3）：435-437.

[18]  于小林，张晓梅，顾潇枫，等.张晓梅从状态论治肺结节经验[J].中华中医药杂志，2018，33（11）：4984-4986.

[19]  刘敏，朱佳.朱佳教授治疗肺结节中医思路[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（9）：89-91.

[20]  魏华民，朱瑞丽，刘瑞，等.从痰瘀窠囊论治肺结节[J].世界中医药，2018，13（11）：2701-2705，2708.

[21]  中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）[J].中国肿瘤，2004，13（2）：3-6.

（收稿日期：2019-07-16  本文编辑：任   念）