收肌管阻滞在膝关节镜术后早期镇痛中的临床应用*

诸源江，张兰，张宇，向继林，杨波，王文璨，于天雷，江雪

（四川省骨科医院 麻醉科，四川 成都 610041）

膝关节镜手术是膝关节疾病诊断与治疗的主要微创手段，现已逐渐向日间手术转变，要求术后镇痛合理安全且不影响患者运动功能[1]。因膝关节囊有丰富的神经及血管分布，在膝关节镜术后患者会承受剧烈疼痛，如果镇痛不足将一定程度影响患者术后膝关节功能的恢复，不仅延长住院时间，同时还会造成关节囊挛缩、关节内粘连和肌肉萎缩等不良后果，增加手术失败风险，甚至诱发深静脉血栓等并发症，危及患者生命安全[2-3]。目前，关节镜手术常用术后镇痛方式为浸润麻醉、椎管内镇痛、股神经阻滞和静脉镇痛，但这些镇痛手段因分别存在穿刺风险大、镇痛效果不佳、影响运动功能及循环稳定和阿片类药物不良反应等缺陷，其应用受到限制。低浓度罗哌卡因可用于膝关节腔灌洗后，药物可直接作用于滑膜表浅处，可阻断神经末梢伤害性信号传导，产生镇痛之效，操作简便，能减少或避免全身给药带来的不良反应[4]。因镇痛范围局限、持续时间较短，低浓度罗哌卡因的应用也受到限制。但也有观点指出，可提高罗哌卡因使用浓度或增加药物使用剂量或导管置于关节腔持续给药[5]，这些手段虽在一定程度上扩宽了镇痛范围，但可能产生的不良反应也会对治疗效果与安全性产生影响。近年来，收肌管阻滞因感觉阻滞、保留运动功能等特点逐渐被人们关注[6]。收肌管阻滞实际是隐神经阻滞，隐神经是股神经最大皮神经，无明显支配肌肉神经分支，经超声技术实施阻滞不仅阻滞成功率高，同时还可保证局麻药物直接作用于目标神经，起效更快，持续时间更长，在一定程度上减少了神经阻滞用药量，并能减少相关并发症的发生[7]。本研究主要观察收肌管阻滞用于膝关节镜术后镇痛的安全性与有效性，旨在找到一种最佳的膝关节镜术后镇痛方式，为临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在获得本院医学伦理委员会批准同意后，选择我院择期接受初次单侧膝关节镜下半月板手术治疗的60例患者为研究对象。经专门设计人员采用随机数字表法控制分组，将60例患者分为两组，即收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）组与浸润麻醉（infiltration anesthesia，IA）组，各30例。如表1所示，两组患者性别、年龄、体重、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 纳入标准①年龄18～65岁；②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级[8]；③患者及其家属对本次研究内容知情，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准①阿片类药物或局麻药物过敏者；②存在关节腔注射禁忌或收肌管阻滞禁忌者；③长时间使用阿片类药物治疗者；④糖尿病患者合并外周神经病变；⑤对本研究内容不同意者；⑥语言交流困难或精神障碍者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备患者入室后常规监测血氧饱和度、心率和血压等生命体征，开放外周静脉通道。

1.2.2 麻醉诱导静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）0.3μg/kg和丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300）2 mg/kg，成功置入3号或4号喉罩后行机械通气，维持二氧化碳分压35～40 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。

1.2.3 麻醉维持吸入2%～3%七氟醚。膝关节镜手术采用标准双切口入路，由同一组外科医师操作。

1.2.4 镇痛方法手术开始前30 min给予ACB组收肌管阻滞早期镇痛，患侧髋关节外展45°，膝关节屈曲，保证足跟触及对侧膝关节内侧，将超声探头放置在大腿内侧中段（髌骨上极至腹股沟韧带连线中点），识别缝匠肌、股动脉与内收肌管，利用平面内技术将针尖引导至收肌管内缝匠肌下股动脉旁，回抽无血后，注射0.2%罗哌卡因20 mL，30 min后使用针刺法确定收肌管是否阻滞成功。神经阻滞均由同一位有资质的麻醉医师完成。IA组患者在手术结束前5 min关节腔内注射0.25%罗哌卡因20 mL。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛效果分别于术后1、2、4、8和12 h进行视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[8]，评估患者患侧膝关节被动屈曲60°时的疼痛程度。评分标准：由护理人员在一张空白纸上划出均匀的10等份，并标记0～10分，让患者根据自身疼痛感受标记，0分代表无痛，10分代表无法忍受的疼痛。VAS≤4分提示镇痛有效；VAS评分＞4分[9]，则需要为患者静脉注射50 mg曲马多（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H10960107）进行镇痛补救，若VAS评分仍≥3分，则再次给予曲马多50 mg，直至VAS评分＜3分，若在曲马多给药期间出现恶心呕吐，则给予恩丹司琼4 mg静脉注射，若出现呼吸减弱则给予纳洛酮0.2 mg静脉注射。

1.3.2 肌力分别于术后1、2、4、8和12 h采用徒手肌力法评估[10]评估。徒手肌力法共6个等级，0级：侧卧位，屈髋屈膝后患肢无法将伸直且未触及肌肉收缩；1级：侧卧位，屈髋屈膝后无法将患肢伸直但能够触及肌肉收缩；2级：侧卧位，屈髋屈膝后能够自行将患肢伸直；3级：平卧位，屈髋屈膝后能够自行将患肢伸直；4级：平卧位，患肢踝关节处给予轻度阻力仍然能自行伸直；5级：平卧位，患肢踝关节处给予最大阻力仍能自行伸直。肌力在0至2级则定义为肌力减弱，将各个等级计分，分别为0～5分，分值越高，提示患者肌力所受影响越小。

1.3.3 并发症围手术期记录患者局麻药中毒、穿刺部位出血、血肿、术后恶心、呕吐和苏醒延迟等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，数据分布经正态性检验，符合正态分布的数据组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分比（%）表示，用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果和曲马多使用量比较

术后1、2和4 h两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后8和12 h，ACB组VAS评分均较IA组降低，且患者术后曲马多使用量少于IA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者肌力比较

术后各时点，ACB组患者肌力分级评分均较IA组提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者镇痛有效率和肌力减弱率比较

ACB组镇痛有效率高于IA组，股四头肌肌力减弱发生率低于IA组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者并发症比较

两组均无穿刺部位出血、局麻药物中毒、血肿和苏醒延迟发生。ACB组术后发生1例恶心呕吐，发生率为3.33%；IA组发生3例，发生率为10.00%，组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.27，P=0.301）。

表2 两组患者术后各时点镇痛效果与术后曲马多使用量比较 （±s）Table 2 Comparison of analgesic effect at different time points after operation and postoperative dose of Tramadol between the two groups （±s）

表2 两组患者术后各时点镇痛效果与术后曲马多使用量比较 （±s）Table 2 Comparison of analgesic effect at different time points after operation and postoperative dose of Tramadol between the two groups （±s）

组别VAS评分/分曲马多使用量/mg 1 h 2 h 4 h 8 h 12 h IA 组（n =30） 0.87±0.54 1.01±0.59 1.64±0.54 2.34±0.61 3.01±0.74 60.21±10.17 ACB 组（n =30） 0.84±0.53 0.91±0.61 1.52±0.59 1.94±0.57 2.41±0.65 32.74±7.51 t值 0.22 0.65 0.82 2.62 3.34 11.90 P值 0.829 0.521 0.415 0.011 0.002 0.000

表3 两组患者术后各时点肌力比较 （分，±s）Table 3 Comparison of muscle strength between the two groups at different time points after operation （score，±s）

表3 两组患者术后各时点肌力比较 （分，±s）Table 3 Comparison of muscle strength between the two groups at different time points after operation （score，±s）

组别 1 h 2 h 4 h 8 h 12 h IA 组（n =30） 2.33±0.54 2.59±0.62 3.37±0.45 3.96±0.57 4.33±0.49 ACB 组（n =30） 2.97±0.62 3.17±0.57 4.29±0.71 4.48±0.51 4.91±0.08 t值 4.26 3.77 5.99 3.72 6.40 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组患者镇痛有效率和肌力减弱率比较 例（%）Table 4 Comparison of effective rate of analgesia and the incidence of low muscle strength between the two groups n（%）

3 讨论

收肌管阻滞、静脉自控镇痛和股神经阻滞等均是膝关节镜术后常用镇痛手段，其中收肌管阻滞和股神经阻滞镇痛效果备受关注[11]。单海华等[12]在2012年的研究中指出，股神经阻滞虽能有效缓解膝关节置换术后疼痛，但因股神经支配股四头肌，采用这种神经阻滞方法可能会降低患者股四头肌肌力，尤以老年患者所受影响更甚。相较于股神经阻滞，近几年有研究[13-14]指出，超声引导下收肌管阻滞的镇痛效果与股神经阻滞相当，且不会对患者股四头肌肌力产生较大影响，安全性更好。

收肌管是指缝匠肌深面、大收肌及股内侧肌所形成的腱膜型通道，收肌管内走行着隐神经和股内侧肌支。超声引导下收肌管阻滞是常用神经阻滞技术，较其他阻滞方法阻断走行神经的效果更好，镇痛效果理想[15]。膝关节手术后的疼痛主要由隐神经、胫神经的关节支及闭孔神经的后支参与。其中，隐神经作为一个纯感觉神经，主要支配膝内侧、膑下、小腿和足内侧；因收肌管阻滞主要是向收肌管内深处至缝匠肌注射局麻药物，这种阻滞方法操作简单，且对于隐神经阻滞效果理想，较其他神经支阻滞更适用于膝、踝、足手术的术后镇痛；此外，经收肌管阻滞（隐神经阻滞）还能介导髌下神经阻滞，这一点对膝关节镜术后镇痛有一定作用；最终，大量的局麻药会到达收肌管，并对整个膝前区造成感觉阻滞，且不会影响患者的运动功能，安全性也较理想[16-17]。本研究结果显示，ACB组患者术后1、2和4 h VAS评分与IA组比较，差异无统计学意义，但术后8和12 h VAS评分较IA组明显降低，且术后患者曲马多使用量少于IA组，提示收肌管阻滞与表面浸润麻醉术后早期镇痛效果几乎一致，但收肌管阻滞长期镇痛效果更理想，可以大大减少术后曲马多等药物的使用量，增加镇痛的有效性与安全性。笔者认为，收肌管阻滞是在术前30 min进行，可以为患者膝关节带来理想的局部镇痛效果，在这基础上配合静脉镇痛，镇痛效果叠加，不仅减少了镇痛药物用量，还提高了镇痛效果[18]。本研究结果还显示，ACB组股四头肌肌力评级高于IA组，且肌力减弱发生率低于IA组，与JAEGER等[19]研究结果一致，提示收肌管阻滞并不会对患者肌力产生明显影响，安全性更好。原因为收肌管阻滞是在超声引导下实施，该手段可精确地将药物注入患者收肌管内，在保证药物有效剂量作用于手术局部区域的同时，并不会散布全身，加之术后镇痛药物用量减少，故不会对肌力造成较大影响，肌力减弱发生率随之降低[20-21]。本研究中，两组患者围手术期均无穿刺部位出血、局麻药物中毒、血肿和苏醒延迟发生，且组间恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义，提示收肌管阻滞用于膝关节镜术后早期镇痛安全性高。收肌管阻滞用于膝关节镜术后早期镇痛虽效果理想，但因神经解剖变异的存在，本次研究中镇痛有效率并未达到100%。故笔者建议，在收肌管阻滞的基础上为患者采用多模式镇痛，以增强膝关节镜术后镇痛效果。

综上所述，膝关节镜术前超早期给予收肌管阻滞，术后早期镇痛效果优于表面浸润麻醉，患者术后曲马多使用量减少，股四头肌肌力受影响小，并发症少，安全性好，但因单次收肌管阻滞镇痛持续时间相对有限，故可考虑实施连续收肌管阻滞，在保证镇痛安全的基础上，提高镇痛有效率。