结直肠息肉样病变内镜活检和内镜切除术后病理差异分析＊

林园园，何洁，李小华，杨芳，曾建国，赖圳宾，张杰，陈婷婷，陈牡丹，李宝美，罗忠金

（厦门医学院附属第二医院 消化内科，福建 厦门 361021）

肠镜及镜下的活检是发现结直肠癌前病变及癌变的重要检查。随着放大内镜、窄带成像内镜、超声内镜、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）以及内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等消化内镜技术的发展，越来越多的结直肠癌前病变及癌变被发现，可以得到及时治疗，但肠镜下活检仍是不可或缺的手段。以往的研究[1-9]表明，对于食管、胃以及结直肠黏膜，病灶的内镜活检病理结果与内镜切除术后病理结果均存在着一定的差异。本研究旨在进一步观察结直肠息肉样病变内镜切除术前活检病理与术后病理的差异，并分析相关因素，为今后的肠镜诊疗提供借鉴及参考，以防止结直肠癌前病变及癌变的延迟诊治及漏诊的发生。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月－2017年4月本院收治的结直肠息肉样病变病例52例。其中，男34例，女18例，年龄22～78岁，平均（54.2±11.6）岁，记录病变的部位、大小、白光内镜下分型、颜色、表面状态、术前活检及内镜切除术后病理结果类型，以及结直肠癌家族史和肠道腺瘤病史。所有病例术前均行内镜下活检，并且内镜下切除术后标本均送病理检查。因平坦型及浅表凹陷型的结直肠病变不建议术前活检[10]，故所选取病例中不包含这两种类型的病变。本研究所选取的结直肠息肉样病例均为隆起型病变，包括有蒂型（Ⅰp型）、亚蒂型（Ⅰsp型）及无蒂型（Ⅰs型）。所有患者的结直肠息肉样病灶直径均大于1.0 cm，而病灶直径小于1.0 cm者，多数未行术前活检直接行内镜下切除，未纳入本研究。所有患者术前活检均为良性病变，包括增生性息肉、炎性息肉、腺瘤伴低级别上皮内瘤变（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）或高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）[11-12]。术前活检为癌变者，根据病灶大小、腹部CT增强等检查，参考中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）[13]，经患者知情同意后，考虑选择内镜下切除或外科手术，由于此类病例适合行内镜下切除者较少，故未纳入本研究中。患者一般资料比较见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前准备所有患者术前检查血常规、凝血功能以及心电图等均无明显异常。术前1周停用阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板聚集药物以及抗凝药物。所有患者均行全身麻醉手术，术前均签署手术知情同意书。术前1 d流质饮食，术前4 h服用复方聚乙二醇电解质散溶液行肠道准备。根据内镜下分型，采取圈套器高频电切、EMR或ESD[14-15]。

表1 各组患者一般资料 例Table 1 General data of patients in each group n

1.2.2 Ⅰp型结直肠病灶行圈套器高频电切除术圈套器套入息肉样病灶根部，行高频电切，钛夹夹闭创面，粗蒂息肉样病灶则采用尼龙绳套扎或钛夹钳夹病灶根部。见病灶表面淤紫后，在尼龙绳或钛夹上方0.5 cm处行高频电切。

1.2.3 直径小于2.0 cm的Ⅰsp 及Ⅰs型病灶采用EMR于病灶基底部行黏膜下注射，使病灶与肌层分开，再采用圈套器圈套病灶后予以高频电将病灶电切除，视创面情况用钛夹夹闭、氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）灼除或尼龙绳封闭创面。

1.2.4 直径大于2.0 cm的Ⅰsp 及Ⅰs型结直肠息肉样病灶采用ESD氩气刀标记病灶外周缘后，于外周缘行多点黏膜下注射，使病灶抬起，并与肌层分离，然后采用高频电刀沿外周缘切开病灶周围黏膜，再逐步剥离病灶，使用热活检钳、APC处理创面小血管，视情况行钛夹或尼龙绳封闭创面。

1.2.5 术后处理所有切除标本均送病理检查。术后密切观察病情，预防并发症发生，并行随访。术后病理提示癌变者，根据相关检查及分析，患者知情同意后，考虑是否追加外科手术。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件处理数据，计数资料以例或率（%）表示，计数资料的统计学分析使用χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher确切概率法比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前活检病理和内镜切除术后病理结果比较

术前活检与内镜切除病理一致者共28例，存在差异者24例，活检与内镜切除病理的总体差异率为46.2%。在18例术前活检病理为LGIN中，8例存在术前术后病理差异，差异率为44.4%，其中5例术后病理为更高级别的病变，包括4例HGIN和1例癌变，低判率为27.8%，另外3例术后诊断为炎性息肉，是更低级别的病变，高判率16.7%。术前活检病理为HGIN 22例，有12例存在术前术后病理差异，差异率54.5%，其中4例术后病理为癌变，低判率为18.2%，而术后诊断为更低级别的病变8例，包括6例LGIN和2例炎性息肉，高判率为36.4%。术前活检病理为炎性息肉的7例病例中，有3例术后病理同术前活检病理不一致，差异率为42.9%，其中2例术后病理为LGIN，低判率为28.6%，1例术后病理为增生性息肉，高判率为14.3%。术前活检为增生性息肉的5例病例中，1例术后病理为炎性息肉，差异率20.0%。见表2。

2.2 术前活检与内镜下切除术后病理差异相关因素分析

息肉样病变的直径大于2.0 cm和病变表面充血是内镜活检和内镜下切除术后病理差异的相关因素（P＜0.05）。息肉的部位、内镜分型、表面状态、结直肠癌家族史以及肠道腺瘤病史与内镜术前活检和内镜下切除术后病理差异的相关不明显（P＞0.05）。术前活检病理为增生性息肉，术前术后病理差异较小；术前活检为炎性息肉、LGIN以及HGIN，术前术后病理差异较大，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 术后随访

所有病灶均顺利切除，无大出血、感染及穿孔等严重并发症。术后病理证实为癌变者5例，切除基底部及边缘均阴性，胸部及腹部增强CT均排除转移，经过多学科会诊及知情同意后，其中1例接受外科手术治疗，其外科切除术后标本病理显示无癌变病灶。见附图。所有癌变患者术后随访2年以上，均无复发。

表2 术前活检与内镜下切除术后病理结果比较 例Table 2 Comparison of pathologic finding between preoperative biopsy results and endoscopic resection n

表3 术前活检和内镜下切除病理差异相关因素分析Table 3 Correlation analysis of pathological difference between preoperative biopsy and endoscopic resection

附图 术前术后病理学检查Attached fig. Pathologic finding before and after operation

3 讨论

结直肠黏膜的癌变是正常结直肠黏膜进展为腺瘤、原位癌以及浸润癌的病理变化过程[16-18]。以往的研究[5，18]发现，结直肠息肉可在10～15年的时间内逐步发展为结直肠癌，而肠镜检查对于发现这些结直肠癌前病变及癌变有着重要的临床意义[10]。对于结直肠息肉样病变，常需要根据病理结果来选择和制定各种内镜下切除术或外科切除手术的治疗方案[13]。但结直肠息肉样病变内镜下活检病理结果与内镜下切除术后病理结果存在一定的差异，以往的研究报道这种差异率为 31.1% ～ 39.8%[5，9]。

本研究中，结直肠息肉样病变的内镜活检病理结果与内镜切除术后病理结果的差异率为46.2%。22例术前活检为HGIN的腺瘤，其中4例术后病理为癌变，低判率为18.2%。对于这4例内镜切除术后发现的癌变，如能在术前活检发现癌变组织，则最终治疗方案可能会改变，其中的部分病例可能将直接接受外科手术治疗，特别是对于病灶较大（直径＞3.0 cm）、呈无蒂型的结直肠癌变，选择的治疗方法应是手术切除[13]。内镜下活检对于结直肠病变的病理判断存在一定的低判率，同样也存在一定的高判率。在术前活检为HGIN的22例腺瘤中，内镜切除术后病理为LGIN有6例，炎性息肉有2例，高判率为36.4%。这8例中活检所取的部位可能是黏膜瘤变最重的部位，而切除的残余病灶是病变较轻的组织。这些结果表明，在同一结直肠息肉样病变中，可以存在两种或两种以上的病理形式，如炎性息肉、LGIN、HGIN以及癌变等。内镜活检只是结直肠息肉样病灶局部的组织情况，活检的结果仅为术前的参考，不能根据活检结果来断定病灶的性质。此外，术前活检为LGIN（18例）、炎性息肉（7例）以及增生性息肉（5例）的病例，也存在术前术后病理的差异，其中术前为增生性息肉组差异率最小（20.0%），术前为LGIN及HGIN组中，术前及术后的病理差异率最大（44.4%和54.5%），可能由于结直肠病灶病变越接近癌前病变或癌变时，病灶中的病理变化更为多样，差异率更大。但在本研究中各组的差异率比较差异无统计学意义（P＞0.05），今后的研究中需要统计更多的病例来比较这些差异率。

本研究在术前活检与内镜切除术后病理差异的相关因素分析中发现，结直肠息肉样病灶较大（直径＞2.0 cm）和表面充血明显时，术前术后的病理差异更为明显（P＜0.05），这同以往的研究[3，5，7-8]结果类似。可能直径较大、表面充血的结直肠息肉样病灶，生长及增生更为活跃，存在的异型增生更多，内部存在的病理变化类型更为多样。因此，在结直肠息肉样病灶较大、表面充血更为明显时，行术前活检常常不能代表病灶的病理状态，活检和内镜切除术后病理存在差异的可能性更大，更应警惕术前病理诊断的低判以及漏诊的发生。特别是对于术前活检为HGIN但直径较大以及表面充血明显的结直肠病灶，应完善术前腹部CT或MRI增强检查[13，15]，警惕局部癌变，甚至可能存在浸润性癌变以及转移。而且，对于肠镜下活检发现的HGIN结直肠息肉样病灶，应限期行内镜下切除治疗，因为这些含有HGIN组织的结直肠病灶可能也存在着癌变组织，如果内镜下切除手术延期过长，癌变可能进展、浸润，甚至发生转移。本研究术前活检为HGIN、术后为癌变的4例患者均是在活检后1个月内行内镜下切除术，并根据切除术后病理结果及相关影像学检查选择后续的外科手术治疗及随访。如果这4例患者活检后择期行内镜下切除的时间延期过长，则可能会有癌变进展的风险。随着肠镜下治疗技术的发展，对于在肠镜检查中发现的较小结直息肉样病灶，可直接行高频电切或EMR术，甚至ESD术[19]，病灶性质以术后病理为准，但对于较大的病灶，内镜下活检，特别是染色放大及NBI放大内镜[20]下的靶向活检，仍是重要的检查手段，可指导内镜下治疗和外科手术治疗。如果此类病灶未行内镜下活检，也应限期行内镜下切除治疗，密切随访术后病理结果，防止癌变的延迟诊治及漏诊。

本研究也存在一些不足：①所收集的结直肠息肉样病例数相对较少；②由于术前活检为癌变且适合内镜下治疗的病例[13]较少，未纳入本研究的对照组中；③本研究中仅应用白光内镜检查，因条件所限，并没有应用染色放大内镜、NBI放大内镜及超声内镜检查。在今后的研究中，需要收集更多的病例，完善相关特殊内镜检查及评估，进一步开展相关的临床观察及研究。

综上所述，结直肠息肉样病变可同时存在多种病理变化，内镜下活检具有一定的局限性，对于较大的及表面充血明显的病变，活检的局限性更明显，病变的组织学性质应以内镜下切除术后病理诊断为准，甚至以外科手术切除后病理诊断为准。对于内镜下活检为LGIN或HGIN的结直肠腺瘤，应限期行内镜下切除术，切除标本送病理检查，防止局部癌变的遗漏。如未行内镜下切除者，也应注意监测，密切随访活检，防止结直肠癌变的发生及进展。