腹腔镜下全结肠系膜切除对右半结肠癌根治术患者手术效果及恢复情况的影响

2020-04-02王甲南卢涛崔大炜杨清波赖承治

中国内镜杂志 2020年3期

王甲南，卢涛，崔大炜，杨清波，赖承治

[1.遵义医科大学第五附属（珠海）医院普外科，广东珠海 519000；2.赣州市人民医院普外科，江西赣州 341000]

结肠癌是临床上常见的消化道癌症之一，具有较高的病死率，好发于中老年群体。随着社会老龄化及人们生活饮食的改变，结肠癌发病率逐年增加，严重影响患者的预期寿命及生活质量[1]。目前，结直肠癌的外科治疗主要采取HOHENBERGER所提倡的全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME），可最大程度地清扫区域淋巴结并降低肿瘤在腹腔内播散和血行转移的风险，实现更低的局部复发率及更高的生活质量，但传统开腹CME创伤性大、并发症较多[2-3]。近年来，随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜CME手术已逐渐被应用于结肠癌治疗中，腹腔镜具有创伤小、并发症少等优点，受到广泛关注和重视[4-5]。本研究通过对右半结肠癌患者施行腹腔镜下CME，并与开腹手术比较，探讨其对右半结肠癌患者疗效及恢复情况的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月－2017年12月遵义医科大学第五附属(珠海）医院右半结肠癌患者70例，依据随机数字表法分为腹腔镜组和开腹组，每组35例。本研究经医院伦理委员会批准。两组患者性别、肿瘤位置、Dukes分期、体质指数（body mass index，BMI）和肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：①术前经肠镜活检、病理组织学检查证实为右半结肠癌（盲肠、升结肠、结肠肝曲部位肿瘤）；②肿瘤未侵犯周围组织且＜ 6 cm、Dukes分期为A～C期；③签署知情同意书。排除标准：①近3个月内有放疗、化疗、免疫和激素等治疗史；②有腹部手术史、多重癌患者；③有心、肝、肾、凝血等重要脏器及系统功能障碍和精神疾患的患者；④有本次治疗禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组行腹腔镜下CME治疗。患者取大腿水平截石位，气管插管全麻、消毒铺巾等术前准备。常规建立12 mmHg的二氧化碳CO2气腹及3孔腹腔镜操作通道，腹腔镜下探查肿瘤大小、位置和形态等。以十二指肠水平部为解剖定位标志，从下向上、从内向外离断右半结肠系膜，在显露回结肠血管、右结肠血管后高位夹闭。游离十二指肠前方，在结肠系膜后方夹闭副右结肠静脉或中结肠静脉右支，系膜游离过程中需沿Toldt's筋膜间隙锐性分离，彻底游离升结肠及右侧横结肠系膜内侧部分，再从中部离断胃结肠韧带至结肠肝曲，由升结肠外侧腹膜附着部沿Toldt's筋膜间隙游离升结肠系膜，并与内侧游离端汇合，沿升结肠系膜根部向末端回肠方向扇形离断回肠系膜至距回盲部约15 cm处。经右侧腹直肌纵向切开5 cm，将游离的肠管提出至切口外，裸化肠管，采用端-侧吻合法重建消化道，还纳肠管，缝合切口，重新建立气腹，镜下确认无活动性出血后，行冲洗腹腔、撤气和缝合等术毕处理。

1.2.2 开腹组取患者仰卧位、右侧腹直肌切口，以回结肠血管为标记，采用中间入路法解剖显露右半结肠及癌灶组织，完整切除右半结肠系膜及系膜内和血管根部淋巴结。消化道重建法同腹腔镜组，重建后连续缝合关闭系膜裂孔。冲洗腹腔，确认无活动性出血后逐层关腹。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 观察指标

比较两组患者的疗效及恢复情况。①应激反应：分别于术前及术毕2 h抽取外周静脉血3 mL置入无菌试管中，分离血清（3 000 r/min、10 min）后采用酶联免疫吸附法检测皮质醇（cortisol，COR）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）和肾上腺素（epinephrine，E）；②手术及恢复情况：观察和记录术中出血量、淋巴结清扫数和手术、排气、下床、住院时间；③并发症：观察和记录切口感染、肠梗阻、尿潴留和出血等；④复发：术后通过电话、复诊等随访1年，记录复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的采用独立样本t检验，同组间差异采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者应激反应水平比较

腹腔镜组和开腹组术前COR、ACTH和E比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后两组COR、ACTH和E明显高于术前，腹腔镜组术后COR、ACTH和E明显低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.2 两组患者手术及恢复情况比较

两组患者手术时间、淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组，排气时间、下床时间和住院时间明显短于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者并发症比较

腹腔镜组总并发症发生率明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

2.4 两组患者复发率比较

腹腔镜组和开腹组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5。

表2 两组患者应激反应水平比较（±s）Table 2 Comparison of stress response between the two groups （±s）

注：†与术前比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

表3 两组患者手术及恢复情况比较（±s）Table 3 Comparison of operation and recovery between the two groups （±s）

表4 两组患者并发症比较例（%）Table 4 Comparison of complications between the two groups n（%）

表5 两组患者复发率比较例（%）Table 5 Comparison of recurrence rate between the two groups n（%）

3 讨论

结肠癌是胃肠道常见的肿瘤之一，主要与饮食习惯、生活方式和遗传等因素有关，早期往往无明显症状或特异性症状，主要表现为多便、便血、腹泻和大便性状改变等，其主要治疗方式为手术治疗[6-7]。

目前，开腹CME根治术是右半结肠癌的传统术式，其基于胚胎学理论基础，指出在后肠的脏层和壁层筋膜间存在无血管解剖间隙，强调术中辨认、游离脏壁层间筋膜间隙，并保持脏层筋膜的完整性，可最大限度地减少肿瘤腹腔播散及血行转移，获得最大范围的区域淋巴结清除，从而实现更低的局部复发率和更好的生存质量，且其临床疗效已被广泛认可[8-9]。但在临床治疗中，由于结肠的解剖位置深在、临近脏器关系复杂等，开腹下CME会大范围牵拉腹内组织并对患者造成较大的创伤，易引起强烈的应激反应，不仅增加创伤性并发症的发生，还会造成患者的术后恢复延迟。因此，在不影响手术疗效的前提下，尽量减少手术创伤对患者术后恢复具有积极作用[10-11]。

腹腔镜下CME作为一种遵循微创外科理念的术式，已广泛应用于结直肠癌的外科治疗，具有操作简单、创伤小和并发症少等特点，更利于患者的术后恢复[12-13]。此外，COR、E为肾上腺皮质激素，具有压力状态下维持机体正常生理机能的作用；ACTH是一种脑垂体前叶分泌的激素，主要作用于肾上腺皮质束状带并刺激糖皮质类固醇分泌，COR、ACTH和E三者共同参与手术创伤后的应激反应，可有效反映患者术后的应激状态[14-15]。

本研究结果显示，腹腔镜组和开腹组手术时间、淋巴结清扫数和复发率比较，差异无统计学意义，提示腹腔镜下CME可取得与开放术式总体一致的手术效果。腹腔镜CME的手术理念与传统剖腹手术并无二致，腹腔镜探查不仅可准确探明肿瘤大小、位置和形态等，术者还能够在腹腔镜更微细的视野下确切切除右半结肠及其所属系膜，并彻底清扫周围淋巴结。同时，本研究中腹腔镜组和开腹组患者术后COR、ACTH和E明显高于术前，但腹腔镜组术后COR、ACTH和E均明显低于开腹组，术中出血量和并发症发生率亦明显低于开腹组，在排气时间、下床时间和住院时间方面明显优于开腹组，提示腹腔镜下CME能够明显减少患者的手术创伤及减轻应激反应，从而更有利于减少患者术后并发症的发生，并缩短患者术后恢复时间。这可能是由于在传统开腹术式中，手术操作对腹壁结构破坏较大，腹腔暴露时间长、范围广，同时为求充分暴露术野而大范围牵拉腹内组织，这也对患者造成了较大程度的组织损伤，引起一系列创伤应激反应，并刺激机体合成和分泌了大量COR、ACTH和E。而腹腔镜下CME则充分利用腹腔镜各种器械的特点，通过精细地解剖、暴露等操作直达病灶区域，清晰观察并判断预切除肠管与周围组织的解剖关系，避免了大范围腹壁切开以及腹腔内脏器的分离及牵拉显露，从而有效地减少了患者的手术创伤及减轻了由其所致的应激反应，在本研究中即表现为术中失血量更少，术后COR、ACTH和E明显低于开腹手术组，同时可明显减少切口感染、肠梗阻和尿潴留等手术并发症的发生，明显缩短术后排气、下床及住院时间，加速患者手术后的康复。

综上所述，笔者认为腹腔镜下CME与开腹术式治疗效果一致，且可有效减少患者的手术创伤及减轻应激反应，有利于减少患者术后并发症发生，缩短术后恢复时间。因此，笔者主张在各方面条件许可下，对于右半结肠癌患者应优先选择腹腔镜CME术式进行治疗。