关节镜下关节清理术联合红花化瘀汤熏蒸对膝关节骨关节炎患者的近远期疗效及血液流变学的影响*

胡艳昭，崔丽红，刘长利，刘颜华，于国胜

（河北省沧州中西医结合医院 骨伤四科，河北 沧州 061000）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以关节软骨退行性改变和继发性骨质增生为特征的慢性疾病，也称膝关节退行性骨关节病，65岁以上人群发病率为11%[1]。该病多发于老年人，是引起老年人群活动受限、下肢功能障碍或致残的主要原因。KOA患者临床症状、疾病进程及预后转归与机体血液流变学及炎性因子表达异常存在明显相关性[2]。因此，如何快速降低血液黏度、改善血液流变学性质、抑制炎症状态，对于改善KOA关节功能、提高疗效尤为重要[3]。关节镜下关节清理术是治疗KOA的重要手段，手术创伤小，有一定的疗效，但术后肿胀、疼痛仍不可避免，且在一定程度上影响膝关节功能的恢复。目前，关节镜下关节清理术后恢复过程已成为临床研究的重点。功能锻炼是促进术后恢复的手段，但疗效有限[4]。近年来，中药辅助治疗逐渐用于骨科手术术后的恢复，取得了良好的效果，获得诸多临床医生一致的好评。红花化瘀汤是由红花、透骨草和丹参等组成的中药制剂，具有活血化瘀、舒筋活络、散寒止痛之效[5]。本研究采用红花化瘀汤辅助关节镜下关节清理术治疗KOA，观察其对KOA的疗效及血液流变学性质的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院骨科2015年1月－2017年1月收治的120例KOA患者作为研究对象，依据随机数字表法将患者按1∶1的比例分为观察组和对照组，每组60例。观察组中，男28例，女32例，年龄40～72岁，平均（56.7±4.5）岁，病程3个月～10年，平均（3.4±1.6）年，发病部位左膝34例，右膝26例，合并糖尿病15例；对照组中，男26例，女34例，年龄40～72岁，平均（56.1±4.8）岁，病程3个月～10年，平均（3.1±1.7）年，发病部位左膝38例，右膝22例，合并糖尿病17例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。该方案符合本院伦理委员会要求，获得批准同意。

1.2 纳入标准

①符合KOA诊断标准[6]，单膝发病；②年龄≤80岁；③依从性良好，能够按时用药；③膝关节X线片Ahlback分级1～3级；④参与研究前3周停止服用其他药物；⑤X线片显示关节间隙狭窄、不对称，且存在轻/中度骨磨损；⑥自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并肝、肾、心脑血管疾病；②合并感染性疾病；③合并膝关节急性损伤；④合并痛风性关节炎、类风湿性关节炎；⑤合并精神性疾病；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦对药物过敏者。

1.4 方法

1.4.1 对照组采用关节镜下关节清理术治疗。手术操作如下：仰卧位，术前准备完善后，行连续硬膜外麻醉，经膝关节外侧入库置入关节镜，常规检查膝关节，确定病变位置和严重程度，清理漂浮碎片，采用吸引、刨削、切除法处理增生的骨滑膜和碎片，修整损伤半月板，打磨增生的骨赘，磨平软骨骨面，打孔至少量渗血，生理盐水冲洗，然后关节腔注射透明质酸钠，采用绷带包扎，切口缝合。术后第2天进行股四头肌等长收缩，第3天进行膝关节屈伸锻炼，第7天拆线，然后开始负重锻炼，持续1个月。

1.4.2 观察组在对照组的基础上，加用红花化瘀汤熏蒸。①药物组成：丹参15 g、红花15 g、透骨草10 g、伸筋草10 g、桑枝10 g、莪术9 g、三棱9 g、防风10 g、花椒6 g；②熏蒸方法：药物放入熏药机，加入3 L水，将患肢腘窝置于熏药窗，调整体位至患者舒适，开机熏蒸（每次20 min，每天早晚各1次，共治疗1个月）。

1.5 评价指标

1.5.1 近期疗效两组患者治疗1个月后，参照文献[7]标准评估疗效。关节功能恢复、无疼痛、畸形矫正视为临床控制；关节功能改善、疼痛减轻、畸形基本矫正视为显效；关节功能有改善、疼痛减轻视为好转；关节功能无变化甚至恶化，症状无改善甚至加重视为无效。计算总有效率=（临床控制+显效+有效）/总例数×100%。治疗前后取空腹肘静脉血，置于肝素抗凝管中，采用血液流变仪测定血浆黏度、全血黏度、红细胞变形指数和红细胞聚集指数。并采用软尺测定膝关节周径，测定2次，计算平均数，评估患者术后膝关节肿胀程度。

1.5.2 远期疗效术后随访2年，于治疗前、治疗后1周、治疗后3个月、治疗后6个月、治疗后1年和治疗后2年，采用骨性关节炎指数评分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）、 视 觉 模 拟 评 分（visual analogue score，VAS）、膝关节活动度、膝关节最大屈曲度评估患者膝关节功能。WOMAC评分包括关节功能、僵硬等24项，总分100分，分值越高，膝关节功能越好；采用VAS评分评估患者疼痛程度，分值为0～10分，分值越高，疼痛越严重。记录治疗期间不良反应。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0对数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，采用ANOVA比较重复测量数据，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期临床疗效比较

两组患者均完成治疗。观察组治疗临床控制13例，显效32例，好转10例，无效5例，总有效率91.7%；对照组治疗临床控制7例，显效16例，好转20例，无效17例，总有效率71.7%。两组比较，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2= 17.01，P= 0.001）。

2.2 两组患者术后肿胀程度比较

两组患者术后膝关节肿胀都有不同程度的缓解。两组患者组间、不同时间点、组间×不同时间点比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），表明存在分组效应、时间效应、分组因素与时间因素交互效应。见附图。

附图 两组患者术后肿胀程度比较Attached fig. Comparison of postoperative swelling between the two groups

2.3 两组患者远期疗效比较

术后随访24个月，观察组失访4例，对照组失访6例。两组患者治疗后WOMAC评分、关节活动度和最大屈曲度均有不同程度的升高，VAS评分不同程度的降低。经ANOVA比较，两组患者组间、不同时间点、组间×不同时间点比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），表明存在分组效应、时间效应、分组因素与时间因素交互效应。见表1和2。

表1 两组患者不同时间WOMAC评分和VAS评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of WOMAC and VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

表1 两组患者不同时间WOMAC评分和VAS评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of WOMAC and VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后3个月治疗后6个月 治疗后1年 治疗后2年 组间 不同时间点 组间×不同时间点WOMAC评分观察组（n =60） 48.5±4.5 66.5±5.4 76.5±5.3 84.5±5.3 86.5±5.5 86.2±4.8 F = 28.95 P = 0.000 F = 45.02 P = 0.000 F = 14.93 P = 0.000对照组（n = 60） 48.9±4.8 59.6±4.7 69.4±4.8 78.6±5.2 79.5±4.6 80.3±4.3 VAS评分观察组（n = 60） 8.4±1.2 4.1±0.9 3.7±0.8 2.2±0.8 1.9±0.6 1.8±0.5 F = 33.02 P = 0.000 F = 55.83 P = 0.000 F = 21.95 P = 0.000对照组（n = 60） 8.5±1.3 5.8±0.9 4.4±0.9 3.2±0.8 2.9±0.7 2.7±0.8

2.4 两组患者血液流变学指标比较

两组患者治疗后全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数较治疗前明显降低（P＜ 0.05），红细胞变形指数较治疗前明显升高（P＜ 0.05），组间全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

2.5 两组患者不良反应情况

两组患者无不良反应发生。

表2 两组患者不同时间点膝关节功能比较 [（°），±s]Table 2 Comparison of knee joint function at different time points between the two groups [（°），±s]

表2 两组患者不同时间点膝关节功能比较 [（°），±s]Table 2 Comparison of knee joint function at different time points between the two groups [（°），±s]

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后3个月治疗后6个月 治疗后1年 治疗后2年 组间 不同时间点组间×不同时间点关节活动度观察组（n = 60） 65.7±6.7 85.6±7.5 102.3±7.8 116.8±6.4 118.5±8.5 117.9±6.7 F = 53.95 P = 0.000 F = 88.95 P = 0.000 F = 26.95 P = 0.000对照组（n = 60） 64.8±6.9 78.6±7.1 93.3±7.9 108.4±8.2 109.4±8.5 110.7±8.6最大屈曲度观察组（n = 60） 72.4±8.8 91.3±12.2 103.8±9.5 106.9±10.3 107.5±8.7 108.3±8.9 F = 45.93 P = 0.000 F = 73.85 P = 0.000 F = 33.85 P = 0.000对照组（n = 60） 73.1±8.5 85.5±8.5 95.3±7.8 98.6±6.4 100.3±8.6 101.2±7.9

表3 两组患者治疗前后血液流变学指标比较 （±s）Table 3 Comparison of hemorheological indexes before and after treatment between the two groups （±s）

表3 两组患者治疗前后血液流变学指标比较 （±s）Table 3 Comparison of hemorheological indexes before and after treatment between the two groups （±s）

组别全血黏度 /（mPa·s）红细胞聚集指数 红细胞变形指数 血浆黏度/（mPa·s）低切（10/s） 高切（200/s）观察组（n = 60）治疗前 16.3±5.4 5.8±1.1 2.6±0.7 0.7±0.2 1.9±0.9治疗后 1 周 10.8±3.9 4.3±0.8 2.0±0.5 0.9±0.3 1.2±0.5对照组（n = 60）治疗前 16.5±5.3 5.9±0.8 2.6±0.6 0.6±0.3 1.9±0.8治疗后 1 周 13.6±4.5 4.8±1.1 2.3±0.7 0.8±0.3 1.6±0.8统计值观察组治疗前后比较 t = 6.40，P = 0.000 t = 8.54，P = 0.000 t = 5.40，P = 0.000 t = 5.08，P = 0.000 t = 5.27，P = 0.000对照组治疗前后比较 t = 3.23，P = 0.002 t = 6.26，P = 0.000 t = 2.52，P = 0.013 t = 2.33，P = 0.021 t = 2.05，P = 0.042观察组与对照组治疗前比较 t = 0.21，P = 0.838 t = 0.57，P = 0.570 t = 0.00，P = 1.000 t = 0.71，P = 0.478 t = 0.00，P = 1.000观察组与对照组治疗后比较 t = 3.64，P = 0.000 t = 2.85，P = 0.005 t = 2.70，P = 0.008 t = 2.69，P = 0.008 t = 3.28，P = 0.001

3 讨论

KOA涉及骨滑膜、关节软骨及关节周围支持性结构等多个部位，发病机制复杂，治疗难度大。对于保守治疗无效的患者，临床多予以膝关节镜下关节清理术治疗，能够直接、准确地清除关节部位多余的杂质，缓解关节疼痛，改善活动度，且局部注射透明质酸钠保护软骨，抑制前列腺素的降解和炎症反应，能够缓解疼痛[8]。而手术对KOA的恶性循环阻断是暂时的，注射透明质酸钠也只能暂时性地补充内源性透明质酸的不足，难以从根本上达到KOA的目的。

中医将KOA归于“骨痹”的范畴，认为该病属于肝肾亏虚为本，瘀血阻滞为标，本虚标实[9]。一般认为，肝肾亏虚、风寒侵袭会形成骨痹，导致KOA发病，表现为瘀血阻滞[10]。对于骨痹症的治疗应从通入手，通则不痛，方能从根本上缓解关节疼痛[11]。本研究选择红花化瘀汤熏蒸配合关节镜下关节清理术治疗，红花化瘀汤组分[12]中，透骨草、红花和伸筋草为君药，能够活血化瘀，疏通经络，消肿止痛，改善膝关节局部血液循环和新陈代谢，从而促进关节组织再生；丹参、莪术、三棱、花椒、防风为臣药，丹参、莪术、三棱破血化瘀，防风、花椒祛风除湿，驱邪外出，散寒止疼；再辅以桑枝为佐药，温补肝肾，加强舒筋活络的效果，有助于关节屈伸和舒展，从根本上改善关节功能。君臣佐药共同活血化瘀、疏经通络、补益肝肾，可以标本共治，疗效显著。

WOMAC是专用于评价膝关节KOA的系统，能从体征、症状等多方面综合评估病情严重程度，并从僵硬、疼痛和关节功能三个方面反映关节结构和功能[13]。VAS评分是评估疼痛程度的常用工具。关节活动度和关节最大屈曲度能够从关节的伸展情况评估膝关节功能。本研究观察发现，观察组治疗总有效率明显高于对照组，随访2年，观察组患者WOMAC评分、关节活动度和关节最大屈曲度均高于对照组，VAS评分低于对照组，表明采用关节镜下关节清理术联合红花化瘀汤治疗KOA患者，能够明显提高整体疗效，促进KOA好转，减轻疼痛，改善膝关节功能，长期疗效确切。

现代医学研究[14]证实，血液流变学异常是KOA发病的重要机制之一。KOA患者血液流变学以静脉瘀滞为特征，表现为骨内压增高，导致关节静脉回流受阻，局部血浆黏度升高，血沉加快，红细胞变形能力下降，纤维蛋白含量升高，出现局部组织细胞、关节滑膜水肿，骨内出现营养障碍，进而引起骨小梁坏死和骨质增生。本研究中，KOA患者经关节镜下关节清理术联合红花化瘀汤治疗后，局部水肿减轻，血浆黏度下降，红细胞变形指数升高，变形能力增强，血液流变学改善。有文献分析[7]认为，关节镜下关节清理术能够直接松解局部病变的整体构架，通过机体自身调节消除粘连，活血化瘀汤[15]能够疏通关节局部经络，促进血液循环，共同改善局部缺血缺氧状态，有效保障关节的营养供给，有利于缓解局部水肿，消除关节腔高压，进而改善血液流变学性质和骨内微循环，发挥保护软骨和治疗KOA的效果。

综上所述，关节镜下关节清理术联合红花化瘀汤熏蒸对于KOA患者血液流变学的改善、膝关节功能的调节及术后疼痛、肿胀的缓解具有积极的促进作用，能够从根本上提高KOA临床治疗的近远期效果。