直肠神经内分泌肿瘤的内镜下诊断与治疗

玛丽热·依玛木，古丽巴哈尔·司马义，张志强，姚萍

（新疆医科大学第一附属医院 消化科，新疆 乌鲁木齐 830054）

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NENs），也称类癌瘤，因其可产生小分子多肽或肽类激素，属低度恶性的NENs[1]。NENs的发病率逐年上升，在SEER-18数据库（2000年－2012年）中，最高发病率为肺1.49/100 000人，胃肠胰部位3.56/100 000人（包括小肠1.05/100 000人，直肠1.04/100 000人，胰腺0.48/100 000人）[2]。因直肠神经内分泌肿瘤（rectal neuroendocrine neoplasm，R-NENs）具有侵袭性，美国癌症联合会（American Joint Committee Cancer，AJCC）癌症分期指南方针将所有的NENs列为恶性肿瘤[3]。R-NENs因起病隐匿，临床表现无特异性，使其诊断有一定的难度，容易误诊和漏诊，临床医师应当高度重视[4]。部分患者表现下腹部不适（包括腹胀腹痛）、肛周不适（包括肛门脱出物和肛门坠胀感）、排便习惯改变（包括便秘及腹泻）和便血等症状，但多数一般在结肠镜体检时发现。随着结肠镜、超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查及相关病理免疫组织化学技术临床上的普及及成熟运用，使得R-NENs的检出率、确诊率逐年增高；同时内镜下治疗技术逐渐成为诊疗R-NENs的主要趋势。本文回顾性分析和总结新疆医科大学第一附属医院病理结果证实为R-NENs的76例病例资料。通过对76例患者的临床资料进行探讨分析，提高对该类疾病的了解，进而提高对为R-NENs的诊治水平。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月－2019年9月就诊于本院且病理诊断为R-NENs的76例患者的病例资料，包括年龄、性别、临床症状、肿瘤直径、肿瘤距肛门距离、超声下诊断、回声及病变来源、病理分级、免疫标志物、内镜下治疗方法和随访记录等。其中，女31例（40.79%），男45例（59.21%），年龄29～78岁，平均48岁；35例为常规体检中发现，无明确不适症状，17例诉腹胀、腹痛不适症状，16例诉大便习惯改变（包括腹泻和便秘），2例诉肛周不适（包括肛门脱出、肛门坠胀感），6例因便血而就诊。62例病变直径＜1.00 cm，11例病变直径1.00～2.00 cm，3例直径＞2.00 cm。其中，病变浸润深度达黏膜肌层及黏膜下层者最为多见，分别为21和43例，余4及6例分别浸润黏膜层和黏膜固有肌层，2例浸润浆膜层。32例位于低位直肠段，较中位直肠段及高位直肠段多见，占总数42.11%，25例位于中位直肠，19例位于高位直肠。76例患者中，29例行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），22例行内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），20例行经内镜黏膜下隧道肿物剥离术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER），余5例患者因不同原因未通过上述3种手术方式进行治疗。

纳入标准：①接受本院常规肠镜检查并行活检或手术切除者；②病理结果已明确诊断为R-NENs。排除标准：未经内镜活检或者治疗的R-NENs。所有患者均术前完善相关检查，并已排除相关手术禁忌，并已签署由本院伦理委员会审定通过的电子结肠镜检查及治疗知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 R-NENs常规内镜下及直肠指检下诊断通过常规肠镜检查可观察直肠黏膜下隆起的外观形态特征及表面色泽，同时低位病变也可用直肠指检法做出初步判断。然而，常规内镜及直肠指检往往不能判断病变的性质和来源，此时需进一步行EUS。R-NENs常规内镜下表现见图1。

1.2.2 EUSEUS频率高、分辨率好，能清楚地区分管腔壁的层次及病变来源，有助于了解及判断黏膜下病变的浸润深度、性质、大小及周围情况。R-NENs在EUS下的表现见图2。

1.2.3 病理诊断根据世界卫生组织（word health organization，WHO）2010年神经内分泌肿瘤病理诊断标准[5]进行分级，若Ki-67指数与核分裂象数所属分级不一致，可联合使用多项免疫组化标记物。R-NENs分级见表1。

1.2.4 腹部CT及MRI腹部CT及MRI可协助明确是否有临近周围组织或其他脏器转移情况，有助于手术方案的制定设计，同时也是评估病情变化的重要手段。

图1 R-NENs在常规内镜下表现Fig.1 The appearance of R-NENs under endoscopy

图2 R-NENs超声内镜下表现Fig.2 The appearance of R-NENs under endoscopy altrasonography

表1 R-NENs分级Table 1 Classification of R-NENs

1.2.5 R-NENs的内镜下治疗①ESD步骤：明确病变范围并用电刀沿着病灶外缘进行标记，使用亚甲蓝注射液黏膜注射针黏膜下注射，沿着标记电切，缓慢逐层切除瘤体，直至瘤体完全切除，创面用钛夹夹闭处理；②EMR步骤：明确病变部位，并于病变根部盐水注射后，见抬举征，用圈套器给予逐步电凝及电切除，必要时创面用钛夹夹闭；③STER步骤：使用高频电凝电刀对病变进行标记，使用亚甲加蓝注射液黏膜注射针黏膜下注射，使病灶抬举，于病灶处侧方约0.50 cm处做小切开，切开黏膜，经切口处使用电刀分离黏膜下层形成隧道，逐渐分离至瘤体部位，然后分离瘤体与周围组织，再完整切除。在分离及切除瘤体过程中适当电凝止血，同时清理隧道，术毕使用金属钛夹完整封闭隧道并夹闭切口。

1.3 术后处理

切除的肿瘤用10%福尔马林溶液保存并送病理检测和免疫组化染色，进一步明确病理学诊断及评估肿瘤病理分型。术后禁食水，密切观察患者有无出现腹痛、发热、感染、迟发性出血、便血、穿孔等术后并发症，予以抗感染、止血、抑酸和补液等支持治疗，继续巩固治疗2～7 d后可出院。

1.4 随访

所有患者需术后3、6和12个月随访就诊，评估术后有无复发、转移等情况。

1.5 观察指标

收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、主诉、发病部位、病变大小、浸润深度、超声下诊断、超声下回声及超声下组织来源、病理分型、免疫组标记物阳性率、术前术后CT结果和术后肠镜随访结果等。手术相关资料包括手术时间、术中出血量、并发症发生情况（包括感染、复发和迟发出血）、术后住院天数和是否完整切除等。其中手术时间定义为患者入手术室至出手术室所需时间，均从电子住院病历手术记录单中获得。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示；各组间比较用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，对不同分组资料进行比较；P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前EUS特点及其诊断与术后病理诊断结果比较

76例R-NENs患者中，有36例患者术前行EUS检查，其中低回声27例，中等回声3例，高回声3例，混合回声3例；3例来源于黏膜层，13例来源于黏膜下层，4例来源于黏膜固有肌层，15例来源于黏膜肌层，1例来源于浆膜层。病变大多呈均匀低回声，边界清晰，管壁五层结构完整，病变主要来源于黏膜下层及黏膜肌层。其中EUS诊断R-NENs 27例，诊断为间质瘤2例，诊断为脂肪瘤6例，诊断为平滑肌瘤1例，最终以病理结果为准，诊断符合率为75.00%。病理诊断中行免疫组化69例，其中G1级62例，占89.86%（62/69），G2级7例，占10.14%（7/69），G3级0例。形态学符合G1级（未行免疫组学检查）7例。69例免疫组化检验结果：突触素（synaptophysin，Syn）阳性率为86.96%（60/69），嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）阳性率为33.33%（23/69），CD56阳性率为65.22%（45/69），CAM5.2+ 阳性率为 34.78%（24/69），神经元特异性烯醇酶（neuronspecificenolase，NSE）阳性率为44.93%（31/69），AE1/AE3阳性率为20.29%（14/69），CK阳性率为69.57%（48/69）。

2.2 内镜下治疗R-NENs

病变平均大小分别为：ESD组（0.66±0.26）cm，EMR组（0.69±0.37）cm，STER组（0.65±0.28）cm；距离肛门平均距离分别为：ESD组（4.17±0.30）cm，EMR组（4.90±0.46）cm，STER组（4.60±0.43）cm；差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。浸润深度主要集中在黏膜下层及黏膜肌层。3种手术方式术中出血量、完整切除率和手术时间比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），而术后并发症、术后住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 2。

表2 不同手术方式治疗R-NENs的比较Table 2 Comparison of different surgical methods for R-NENs

2.3 其他方法结合治疗

2例行ESD术的患者术后分别出现便血及感染，术后予以抗感染及止血治疗后好转。2例行STER术的患者出现术后迟发性出血，予以止血治疗后好转。2例行电凝电切术，1例因瘤体体积过大，操作风险大，取活检，活检病理提示G2级，但腹部CT发现肿瘤已发生转移，故转入外科行外科局部切除，并术后行放化疗治疗；1例患者活检病理提示G1级，但腹部CT提示周围淋巴结及远处转移，故转外科行MILES术。另1例患者活检结果提示G1级，CT提示远处转移，但患者不愿意行外科根治手术治疗，故后期于肿瘤内科行化放疗治疗。

2.4 术后随访结果

76例行患者中，术后随访19例。其中，9例术后1个月～6年的腹部CT检查未见明显复发残留病灶或者转移病灶；18例复查肠镜及EUS未提示复发病或残留病灶，肠镜下均可看到白色瘢痕术后改变；1例行STER术的患者出现复发，4例行EMR手术的患者术后出现复发。

3 讨论

R-NENs是一类罕见的直肠潜在低恶性病变，发病率低，可发病于全身所有部位，其发病率及好发部位因种族差异而不同。在亚洲，R-NENs是胃肠胰NENs（gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors，GEP-NENs）中最为常见类型，约占GEP-NENs的50%[6]。在美国SEER数据库登记（SEER-17）中，61%是GEP-NENs，其中最常见的部位是直肠（17.7%）、小肠（17.3%）和结肠（10.1%）[7]。本研究中R-NENs多见于中老年人，好发于男性、中低位直肠段，因大多无明显临床症状，导致患者不重视。尤其出现肛周不适及便血者，被患者误认为混合痔或痔疮，常耽误病情。近年来，由于消化内镜、影像学和病理诊断等检查技术的进步，R-NENs检出率日益增加。临床上以无症状体检发现者居多，大便习惯改变及腹胀腹痛者次之。但是肛周不适及便血者也占有一定比例，故出现类似症状时，有必要先行肠镜检查，避免不必要的有创外科手术。

至今直肠指检、电子结肠镜检是筛查R-NENs最简单的方法，也是首要方法。常规内镜下R-NENs一般表现为表面光滑、色黄、微黄或黄白的黏膜下隆起病变。本研究发现，R-NENs多发生在中低位直肠段，因肿瘤大多位于黏膜下层及深肌层，需进一步通过EUS评估病变体积大小、边界及回声方式、病变起源层次、浸润深度和有无周围淋巴结转移。有研究[8]表明，EUS是一种先进的内镜技术，目前被用于NENs的诊断以及术前评估。EUS不仅能够提供最佳的手术方案思路，还可以避免因手术方式选择不当导致的并发症，进而最大程度地提高治疗效果。但需要与脂肪瘤、间质瘤、平滑肌瘤和直肠息肉等黏膜下隆起病变相鉴别。多项研究[9-10]发现，直肠黏膜下光滑隆起病变以R-NENs最为常见，但间质瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、囊肿和息肉均占有一定比例，临床上需注意鉴别。间质瘤、平滑肌瘤在EUS下多表现为起源于固有肌层的低回声病变。脂肪瘤在EUS下多表现为起源于黏膜下层的高回声病变。而囊肿在EUS中多表现为起源于黏膜下层的无回声病变[11]。R-NENs在EUS下多表现为累及黏膜下层及黏膜深层的低回声病变。EUS操作过程中，若病变特征不典型，容易误诊。本研究中共有36例病例术前行EUS检查，EUS下诊断的种类有R-NENs、间质瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤等，其中27例诊断为R-NENs，病变呈低回声，边界清晰，管壁五层结构完整，2例诊断为间质瘤，6例诊断为脂肪瘤，1例诊断为平滑肌瘤。EUS诊断与病理诊断符合率达75.00%。虽然EUS能够较好地判断内镜下切除肿瘤的可行性及安全性，避免不必要的外科手术，但也存在一定的误诊率，病理学检查仍然是诊断的金标准。

本次研究最终以病理结果为准，69例同时行病理学检查及免疫组化的病例中，51例肿瘤Ki-67增殖指数均≤2.00%，10例肿瘤Ki-67增殖指数均＞2.00%，8例肿瘤未检测到Ki-67增殖指数，Syn阳性率86.96%，CgA阳性率33.33%。相比CgA，Syn对R-NENs有更高的敏感度；CD56阳性率为65.22%，NSE阳性率为44.93%，CAM5.2+阳性率为34.78%，AE1/AE3阳性率为20.29%，CK阳性率为69.57%，病理结果可以协助诊断R-NENs，符合相关文献[12-15]报告。因此，在日常临床诊断中，联合使用多种免疫组化标志物有助于提高诊断率及检出率。此外董洁等[16]研究提示，CgA阳性的NENs发生淋巴结、肝转移的可能性大，所以G1级和G2级的病变不容忽视，需全面完善腹部CT及MRI检查，评估全身是否有转移灶。本研究中，因R-NENs具有潜在的恶性，G1级和G2级也有浸润深度超过浆膜层、出现淋巴结及远处转移的案例。此外，本研究还出现了病理分型跟影像学结果不符，考虑与取病变活检深浅及肿瘤组织被破坏未检测到相关免疫组化标记物有关。因此，为提高诊断准确率，病理活检时或者肿瘤切除送病理时，应避免破坏肿瘤组织，尽可能多处不同深浅取病理活检，且要尽量避免手术标本组织。

目前，R-NENs的治疗主要为内镜下治疗，包括ESD，EMR、STER及内镜黏膜下肿瘤挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）。在过去，外科根治术是首选治疗方法，随着我国内镜技术的发展，R-NENs检出率日益升高，内镜下治疗逐步广泛开展。本研究主要研究本院消化科开展的3种内镜下手术。然而无论是哪一种方式的手术，术中灵活使用高频电刀及时止血是防治出血的关键。有研究[17-21]表明，内镜和组织学证实ESD比EMR具有更高的完全切除率，但ESD并发症和不良事件的发生率比EMR高[22]。因为ESD操作难度较高，尤其是结直肠ESD，从解剖学特征来讲，肠腔操作空间较小，且剥离过程中已剥离的病灶边缘随着肠腔不停蠕动容易内翻，导致手术视野不清，从而加大操作难度。用STER技术切除直肠固有肌层来源的黏膜下肿瘤（submusocal tumor，SMT）是一种安全可行、有效的治疗方法[23]。采用STER技术有以下优点：①可保持管腔黏膜的完整性，减少因全层切除造成的穿孔；②能一定程度上缩短手术时间；③可以清晰地观察黏膜下层结构，手术视野清晰，便于观察黏膜下血管，减少术中出血。由于ESD和STER对临床医师的操作水平要求较高，为避免产生差异，本研究中的内镜操作均由高年资医师完成。以上手术方式，不管使用哪一种，都需要保护肿瘤周围的正常直肠黏膜组织，避免锐器分离，当切割直肠黏膜肌层时，需尽量靠近肿瘤一侧切除，否则会损伤黏膜。相比EMR术，ESD和STER均可一次性完整剥离，同时能够提供完整的病理资料。当然，具体选择哪一种手术方案，取决于病变大小、位置、浸润深度以及相关影像学检查结果（如腹部CT）等诸多因素，术前需充分考虑，以免因手术方式或者治疗方式不当，耽误病情。本次研究有5例患者因不同原因没有使用这3种内镜手术方式进行治疗。其中，2例行电凝电切术，电凝电切术操作简单，手术成功；另1例因瘤体体积过大，操作风险大，取活检，活检病理提示G2级，但术前腹部CT发现肿瘤已发生肝转移，浸润深度超过浆膜层，故最终行外科根治手术并术后行放化疗治疗；1例患者活检病理提示G1级及病变部位处于低位直肠，但腹部CT提示周围淋巴结及肝转移，浸润深度超过浆膜层，最终转外科行MILES术；另1例患者活检结果提示G1，CT提示远处转移，浸润深度超过浆膜层，但因患者个人意愿未行外科根治手术治疗，后期于肿瘤内科行化放疗治疗。目前，由于R-NENs治疗方式的选择尚存在争议，此次研究只供参考，未来需进一步大样本进行临床研究，以评估疗效。

R-NENs临床特征存在隐匿性，却有恶变倾向。作为亚太人种相对高发的R-NENs，其诊断与治疗应当引起临床医生的重视，避免误诊、漏诊，进而改善患者预后。作为回顾性研究，结合临床实际情况，部分患者不可避免地缺乏规律的术后门诊或住院随访。在今后的研究中，临床医师将建立起长期规范的随访制度，对未及时复诊患者进行电话随诊，从而能够更加全面的对患者生存率及预后进行评估。