胸痛中心持续改进机制对急性心肌梗死患者行PPCI治疗的影响

徐艳秋，户学敏，张 伟

(宿州市第一人民医院 心内科，安徽 宿州 234000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠状动脉血流突然出现障碍，冠状动脉供血不足，导致心肌坏死。STEMI最有效的治疗方法是尽早开通梗死相关血管，恢复血流。目前胸痛中心的建设就是为STEMI等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道。我院自2017年11月胸痛中心正式启动后，在院内、120、及基层网络医院进行培训和演练，制定急性胸痛分诊、救治及鉴别流程图，不断完善胸痛中心工作机制和STEMI患者救治流程，在首份心电图获取时间、绕行急诊和CCU比例、D2B时间等方面不断完善和改进，明显缩短STEMI患者的救治时间。本研究通过观察PPCI患者的首份心电图获取时间、微信传输比例、绕行急诊和CCU比例、D2B时间，探讨胸痛中心工作持续改进对STEMI患者救治的关键指标的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择 查阅我院2017年12月至2018年11月我院胸痛中心数据库，STEMI患者接受PPCI治疗90例，分组：①2017年12月至2018年5月我院胸痛中心创建初期，为对照组(A组)，共46例，男37例，女9例，平均(61.91±5.43)岁，其中29例为经120来院，17例为自行来院；②2018年6月至2018年11月为持续改进后观察组(B组)，共44例，男33例，女11例，平均年龄(63.20±6.16)岁，其中22例为经120来院，22例为自行来院。所有病例STEMI的诊断和PPCI术过程根据世界卫生组织的标准和相关指南进行[1-3]且PPCI治疗成功。两组在性别、年龄、性别、合并疾病(高血压、糖尿病、血脂异常)、呼救120例数等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1流程 A组纳入的可供参考的STEMI患者为我院胸痛中心创建后，按胸痛中心急性胸痛患者诊疗流程诊治,具体流程包括：①自行来院STEMI患者，急诊科10分钟内完成心电图、建立静脉通路、抽取相关血液检测肌钙蛋白等，心内科住院总医师会诊、启动导管室、签署知情同意书、护送至导管室实施PPCI手术。②经120入院的STEMI患者部分经微信传输，同意PPCI直接送入导管室，一部分未能及时心电图检查(10 min)及传输，送至急诊科或心内科后谈话，延误诊断及启动导管室时间。

1.2.2改进 B组持续改进，我院胸痛中心每季度组织联合例会、典型病例讨论及质量分析会，总结上季度工作，提出问题及改进措施。具体改进措施包括：①对120人员及急诊科医护人员加强培训，强化胸痛意识，要求首次医疗接触10分钟内完成心电图检查，发现异常心电图及时微信传输。②提高急诊及120医师心电图判读水平，一旦发现STEMI，及早诊断，及早与家属沟通，争取绕行急诊和CCU，直接送至导管室行PPCI治疗。③建立院内胸痛群，自行来院的STEMI患者，由急诊科医师传输心电图至院内胸痛群，同时做好术前准备包括口服负荷量药物(阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg)(由中国红十字会捐赠)、建立静脉通路、抽血等，心内科住院总医师接到微信后一键启动导管室，在急诊科谈话并签署知情同意书后直接护送患者入导管室。④组织120和急诊科多次进行实战演练，对每个环节出现的问题逐一改进。

2 结 果

2.1获取时间 通过90例患者的研究发现,胸痛中心的持续改进可提高STEMI患者的微信传输比例、绕行急诊和CCU直达导管室的比例，明显缩短首份心电图获取时间和D-to-B时间。

2.2微信传输 持续改进前呼救120的STEMI患者29例，微信传输11例，绕行急诊和CCU行PPCI 1例；持续改进后呼救120的STEMI患者22例，微信传输17例，绕行急诊和CCU行PPCI 10例，两组之间微信传输比例和绕行比例差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组微信传输比例的比较[例(%)]

2.3改进效果 持续改进后，首份心电图获取时间、D-to-B时间，较改进前显著缩短(P<0.05)。见表2。

表2 两组首份心电图获取时间、D-to-B时间的比较

3 讨 论

STEMI患者的救治要以缩短 总的心肌缺血时间、恢复有效心肌再灌注为根本治疗理念[4]。为了缩短救治时间，提高救治效率，需要不断对问题进行分析,并在工作中不断总结经验教训，持续整改。我院根据胸痛中心要求持续改进的宗旨，不断优化流程，首份心电图获取时间、微信传输比例、绕行急诊和CCU比例、D-to-B时间、导管室激活时间等必备指标均逐渐达到胸痛中心要求。我院持续质量改进的过程，体现和包含在胸痛中心创建的整个体系中。通过持续改进，首份心电图获取时间、D-to-B时间较成立初期显著缩短(P<0.05)，微信传输比例、绕行急诊和CCU直达导管室的比例明显提高，主要与如下因素有关。

3.1联合例会 胸痛中心创建初期，各方面制度和流程不完善，为保证胸痛中心工作顺利开展，医院领导高度重视，医院出台了相关支持和任命文件，明确各成员的工作职责，并提出具体工作要求。每季度按时组织包括院领导参加的联合例会、质量分析会及典型病例分析会等，不断改进流程，寻找不足逐步改进。积极派人到各地参观学习和参加现场核查观摩，积累经验。

3.2终极目标 在中国胸痛中心成立之初，向定成教授就提出规范化胸痛中心建设的终极目标，不仅要强调缩短D-to-B时间，还要重视发病-再灌注时间，更要重视院前的急救和转运工作以及社区培训工作[5]。近年来的一项研究发现，缺乏院前心电图诊断是导致大量STEMI患者没有绕行CCU的主要原因，院前心电图的获取和诊断可增加绕行率，明显减少时间延误(如 D-to-B 时间)和院内病死率[6]。Brunetti等[7]将11 项关于院前心电图传输对救治时间影响的研究进行荟萃分析，结果发现，将院前心电图传输后诊断为 STEMI 的患者直接转运到 PCI 医院，再灌注治疗时间缩短了近一半。总结其他医院胸痛中心的经验，结合实际，我们更改胸痛救治大群为各个网络医院间建群，既提高传输效率，同时保护患者隐私，还可传播急救知识，及时答疑解惑。

国内外各大心脏中心在实践中发现D-to-B时间仅反映院内急救情况，所以大部分专家认为应把抢救时间窗前移，提前到院前急救。提高急救人员和基层医务人员对胸痛识别和诊断的能力，可以避免治疗不足和过度治疗，降低胸痛患者病死率，改善临床预后[8]。为了解决这一问题，我们加强了急救人员和基层医务工作者的培训，包括急救知识、高危胸痛的识别和诊断、胸痛的处理流程等；邀请急救人员和基层医务工作者参加联合例会和质量分析会，有效提升医务人员对于胸痛患者的重视与救治目标的认识，以及对急性胸痛患者处理流程的熟练度。

3.3就诊效率 简化胸痛中心环节，提高患者的就诊效率 在未改进流程前,自行来院的胸痛患者大多未引起分诊台的充分重视，大部分需要填写相关信息后挂号进入心内科就诊,使患者的救治时间延长。基于此,我们不断对分诊台人员进行培训，充分重视急性胸痛患者，及早填写时间节点，予以佩戴胸痛标识的袖带，护送至急诊胸痛诊室，从而缩短患者入门至救治时间。

缩短STEMI患者救治时间，降低病死率，有赖于多方面的因素，包括就诊等待时间、心电图获取及诊断时间、是否绕行直达导管室、患者的病情、导管室是否占台、家属知情同意时间等。每一部分时间的延误，都会导致救治时间的延长。我们胸痛中心通过持续改进，优化流程，使首份心电图获取时间、D-to-B时间不断缩短，为挽救更多STEMI患者赢得机会。