缺血性卒中患者抗血小板药物依从性现状调查及影响因素

岳 赞,王惠娟,王炳雷,边 鑫,李 艳,沈建华

(河北医科大学第二医院 神经内科,河北 石家庄 050000)

脑卒中为一组具有高发病率及致残、致死率的脑血管疾病，严重威胁人类健康。抗栓治疗做为脑梗死二级预防中的基础内容，目前循证医学证据较为充分的抗栓药物为抗血小板药物，其中阿司匹林与氯吡格雷应用最为广泛。但在临床实践中，抗血小板药物在缺血性脑卒中患者的应用仍与指南标准存在较大差距，本试验旨在研究抗血小板药物在缺血性脑卒中二级预防中的服用情况，并探讨抗血小板药物依从性的影响因素。

1 资料与方法

1.1病例选择 2017年9月30日至2018年2月28日河北医科大学第二医院神经内科收治的缺血性脑卒中患者837例。出院3个月、6个月、1 年分别进行电话随访，1年内失访78例(失访率为9.32%)，死亡20 例(2.40%)。存活且获得完整资料者739例，男505例，女234例，男∶女=2.16∶1，年龄18～91岁，平均年龄(59.98±11.56)岁。入选标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》修订的急性脑梗死诊断标准；行颅脑计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)证实存在与临床相符的责任病灶。排除标准：合并妊娠；脑出血或脑梗死出血转化；存在严重心、肺、肝、肾、血液系统疾病和活动性出血；目前有明确的活动性消化道溃疡；根据韩国新TOAST分型除外可疑心源性栓塞；除外出院口服抗凝药物患者(华法林、达比加群酯等)；对阿司匹林和(或)氯吡格雷过敏。剔除标准：病例资料不完整或失访、死亡者。

1.2研究方法 对入院的缺血性脑卒中患者进行筛选，详细记录患者的一般资料(年龄、性别)及伴随的卒中危险因素(吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠心病、血脂、同型半胱氨酸)的情况，并记录患者联系方式，在出院时给予患者抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)，出院3个月、6个月、1年分别进行3次电话随访，随访内容包括抗血小板药物的服用情况、停药原因、是否出现严重的不良反应或死亡。据随访期间的服药情况，分别分为依从性好组、依从性差组，分析抗血小板药物的服药依从性及影响因素。

1.3随访指标 依从性指标：患者的行为与医生处方的相符程度。本研究中指患者出院后服用抗血小板药物的行为与医嘱的符合程度[1]。依从性好：患者出院后服用抗血小板药物的行为与医嘱的符合程度高，在随访期间遵照出院医嘱规律服用抗血小板药物。能遵守出院医嘱坚持服用抗血小板药物认为是依从性良好。依从性差：将患者未按照出院医嘱坚持服用抗血小板药物，在随访期间未经医生调整停药情况下自行停药或者更换药物等情况，则判定为依从性差。

1.4纳入研究因素诊断标准 吸烟：吸烟连续或累计6个月，每天吸烟至少1支以上；饮酒：饮酒连续或累计1年以上，每周至少饮酒1次；高血压：连续2次测量血压，每次收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg；或者既往有高血压病史，目前应用降压药物治疗；糖尿病：具有典型糖尿病症状，空腹血糖≥7.0 mmol/L或者随机血糖≥11.1 mmol/L，糖耐量试验后2小时血糖≥11.1 mmol/L；无典型症状，仅测量空腹血糖≥7.0 mmol/L或者随机血糖≥11.1 mmol/L，重复测定；既往有糖尿病病史，目前应用饮食或者药物控制；冠心病：符合WHO(1979年)冠心病诊断标准；高同型半胱氨酸血症：空腹血浆同型半胱氨酸>15.8 μmol/L或者既往有高同型半胱氨酸血症病史，目前应用药物治疗；血脂：血清总胆固醇(TC)>5.72 mmol/L诊断为高胆固醇血症；血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L诊断为高低密度脂蛋白血症。

1.5统计学方法 使用统计软件SPSS 21.0进行数据分析，计数资料以率表示，采用卡方检验。影响因素分析采用单因素logistic回归，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组基础资料比较 两组性别、吸烟、高血压比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基础资料比较[例(%)]

2.2患者依从性差的原因 随访至患者出院3个月、6个月、1年时，服用抗血小板药物的患者分别为677例(91.61%)；635例(85.93%)；608例(82.28%)。出院1年后缺血性脑卒中患者停用抗血小板药物的原因包括：好转自行停药20.61%、停药改为口服中药14.50%、不良反应12.98%、认为没用12.21%等，见表2。

2.3影响依从性的因素分析 以依从性为应变量，以性别、吸烟、高血压为自变量分别进行单因素logistic回归分析，结果显示高血压为服用抗小血板药物依从性差的影响因素，见表3。

表2 患者依从性差原因分析

表3 依从性影响因素的logistic回归分析

3 讨 论

3.1抗血小板药物服用现状 本研究结果显示缺血性脑卒中患者抗血小板药物依从性随着出院时间延长呈递减趋势，但本研究中随访1年时的82.28%，仍低于欧洲相关研究显示的87.2%[2]。国内多项研究调查显示抗血小板药物依从性为57.5%～89.7%[1,3-8]，目前国内缺血性脑卒中患者抗血小板药物的依从性情况多为单中心的现状调查，从近年来各地流行病学调查情况来看，不同地区、不同级别医院的抗血小板服药依从性仍存在较大差异。一方面可能与各个研究对依从性的定义方法不同，尚未存在统一的分层方法及客观量化指标；另一方面与医院级别不同导致目标人群的差异有关[9]。

3.2抗血小板药依从性差原因构成 药物依从性由多种因素共同影响，在研究体现的诸多因素中，认为症状好转自行停药患者最多，也存在一部分患者因未见症状明显改善而自行停药。由于对服用抗小板药物无直观、明确的临床疗效的量化指标，例如类似于血压、血糖及血脂的量化数据，故大部分患者以症状恢复情况评价其用药的有效性。一部分轻型患者后期神经功能恢复较完全，患者可能好转停药；另一部神经功能缺损较为严重患者，可能会因其功能恢复差而影响其继续服药的信念。

一些患者在复诊时或自行将抗血小板药物更换为中药，主要包括：脑心通胶囊、通心络胶囊、三七胶囊等。国内多项研究表明中药可降低缺血性脑卒中的复发率，部分研究与阿司匹林作对比显示中药在二级预防中的效果优于阿司匹林[10]，但尚缺乏多中心的随机对照研究证据，因而中药治疗在缺血性脑卒中二级预防中的应用有效性仍需要进一步探讨。目前的抗血小板二级预防药物仍以指南推荐为主，可根据患者个体化选择中药辅助治疗。

也有些患者因抗血小板药物产生不良反应而停药，本次调查中发现，一部分服用阿司匹林患者因胃部不适停药或换药，还有部分患者因出血风险停药，主要因眼底出血、上消化道出血或因手术而停药。有荟萃分析指出[11]，阿司匹林及氯吡格雷治疗缺血性脑卒中时，阿司匹林相比氯吡格雷不增加皮肤黏膜、牙龈、消化道出血风险，不增加胃肠道反应。对于药物的出血风险及其他不良反应，需要临床工作者在循证医学的基础上配合经验治疗，个体化评估患者获益与风险。

3.3抗血小板药物依从性 高血压因素：本研究显示高血压为抗血小板药物依从性的唯一的独立影响因素(P<0.05)。相关研究也显示合并高血压的患者其抗血小板药物的依从性更佳[12-13]。美国一项[14]对卒中患者出院3个月时的调查显示，患有高血压可为药物依从性的独立影响因素。也有研究显示抗血小板药物依从性低的患者抗高血压药物服用率也随之降低[15]。由此可见高血压与抗血小板药物依从性具有密切相关性。

在众多病因中，高血压为脑血管病的主要致病因素[16]，缺血性脑卒中患者中合并高血压者占比达70%，作为卒中二级预防的重要内容，研究资料显示收缩压每降低5 mmHg，舒张压每降低2.5 mmHg可降低15%～20%卒中的发生[17]。研究显示，在脑血管病二级预防的随访中，合并高血压的人群及高血压药物的服药率均优于合并其他疾病患者，如2型糖尿病、高脂血症等。基于我国高血压的高发性，高血压的防治为我国公共卫生预防工作的重点。各级医院对高血压患者的规范化宣教提高了人群对高血压干预治疗的重视，且高血压为心脑血管疾病可干预的最重要的独立危险因素，因而在共病因素下，高血压患者也更重视脑卒中的防治，且多学科的就诊及随诊可对患者服药进行强化指导，使患者对用药方案及时间有更准确的认识，使得高血压患者抗血小板药物依从性更高。

虽然共病情况下药物同服可提高依从性，但仍有研究显示服药种类与依从性呈负相关，服药种类越多，依从性越差[18]。因而对于高血压疾病来说，药物的发展也为提高患者依从性提供了可能，例如复方药物的应用[19]可简化服药种类，控释剂及缓释剂型的应用可减少给药次数，都可能成为提高药物依从性的有效方法。

年龄、性别因素：在本次研究中，将所有入选患者分为年龄<65岁及≥65岁，单因素分析中，年龄因素在依从性好组与依从性差组有统计学意义，但在多因素分析中对抗血小板药物依从性的影响可能与其他因素作用相抵消，并未发现对依从性有独立影响。年龄因素在不同的研究中结果不尽相同，年龄对依从性的影响可能受其他各项混杂因素的干扰，年龄大的患者可通过家庭及护理人员的干预而提高其药物依从性，但调查中也发现不少年龄较大患者表示不愿意服用过多药物，或认为服药意义不大而停药的情况，对于脑血管病患者，部分患者存在认知损害也可能导致其服药依从性的下降。

本研究中的单因素分析显示，吸烟、饮酒、性别因素在依从性好组与依从差组存在差异，但在多因素分析中并非为独立影响因素，可能与本次纳入患者中男性比例明显高于女性有关，且男性吸烟、饮酒人群比例大，在多因素分析中将其影响因素抵消。

总之，抗血小板药物作为缺血性脑卒中二级预防基本用药，其规范化的应用应在临床实践中受到更多的关注，要针对患者多种危险因素共同治疗，给予患者个体化的二级预防方案，控制各项危险因素，降低复发风险。