CD5阳性弥漫大B细胞淋巴瘤研究进展

郑涵露,赵小英

(浙江大学医学院附属第二医院 血液内科，浙江 杭州 310009)

弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤，其发病率占非霍奇金淋巴瘤的30%～40%，DLBCL在细胞起源、细胞形态、免疫组织化学表型、遗传学、预后等方面均表现出异质性[1]。近20年来的研究发现CD5阳性DLBCL患者预后差，易合并中枢神经系统复发[2]。由于CD5阳性DLBCL发病率仅占DLBCL的5%～10%[2-4]，本文综述内容多为从病例报道或小样本回顾性研究中获取。

1 CD5分子与CD5阳性B淋巴细胞

CD5分子是一种泛T细胞抗原，属于富含半胱氨酸的清道夫受体家族，在正常人淋巴组织B1a细胞中亦存在有CD5表达[5]。CD5+B细胞的功能至今尚未完全明确，有研究表明CD5+B细胞在免疫系统的成熟、自我稳定及免疫耐受调节中发挥重要作用[6]。研究发现某些自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Graves病、重症肌无力等疾病中均存在T细胞和B细胞CD5分子的表达，提示CD5+细胞在其中扮演重要角色，并提示类风湿因子、抗单链DNA抗体、抗组蛋白抗体等多种自身抗体的产生均源于CD5+B细胞[5]。此外，在部分血液系统肿瘤性疾病中，如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic leukemia，CLL/SLL)、套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma，MCL)及少部分DLBCL中可见CD5+B细胞[2]。正常情况下，CD5分子是一种B细胞受体/T细胞受体(BCR/TCR)信号途径的负性调控因子，在CD5+B细胞中，CD5通过下调BCR介导的信号转导通路阻止B细胞的凋亡，并且加速IL-10的产生从而为B细胞提供生存因子。而在B细胞肿瘤细胞中CD5阳性表达，导致淋巴细胞免疫耐受，降低了对恶性细胞的识别和清除，认为此可能与B细胞产生的IL-10抑制抗肿瘤免疫反应有关[7-8]。

2 CD5阳性DLBCL的诊断

根据2011年版美国的国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)发布的指南，目前CD5阳性DLBCL的诊断主要通过免疫组织化学方法和流式细胞术检测淋巴瘤细胞的免疫表型检测CD5分子的表达[9]。免疫组织化学技术是基于抗原抗体反应和组织化学染色反应的原理，目前已经成为一种重要的病理诊断技术和手段。免疫组织化学的标本主要是组织标本和细胞标本。组织标本包括石蜡切片和冰冻切片，石蜡切片是最基本的切片技术，采用经福尔马林固定后的组织，其组织形态保存良好，有利于染色对照观察，同时可长期存档，但切片制作工艺复杂、预处理步骤繁琐，容易造成抗原丢失现象。冰冻切片则为将新鲜组织冷冻成硬块后制成的切片，其多用于手术中对切取组织的即刻病理诊断，优点在于制备切片简单、快速，但冰冻切片可因取材不当导致诊断误差。流氏细胞术依赖于荧光检测信号技术的高敏感度，可快速对大量细胞进行多参数的抗原测定并客观的提供定性、定量分析，是当今最先进的细胞定量分析技术之一[10]，其采用的标本是单细胞悬液，可以来源于血液、各种体液、新鲜实体瘤块及石蜡包埋组织的单细胞悬液等。免疫组化和流式细胞术在淋巴瘤诊断和分型中有着各自的优势和局限性，在实际临床工作中多数是同时检测起到互补的作用。

已有研究表明用于免疫组织化学检测CD5抗原的大多数抗CD5抗体(Tl、T101、OKT1和Leu-1)适用于新鲜冷冻组织，却在福尔马林固定石蜡包埋的组织中检测CD5效果不理想[11]，为了解决石蜡切片上CD5检测阳性率低的问题，不断的有新技术发展。Kaufmann等[12]采用抗原修复技术将单克隆抗体(MAB)4C7在26例B细胞淋巴瘤患者石蜡切片上的CD5检测结果与流氏细胞分析术结果进行对比，其设定免疫组化超过50%的淋巴瘤细胞中可见至少中度膜染色信号为CD5阳性。在8例MCL和9例B-CLL/SLL患者标本中，免疫组织化学法和流式细胞术均检测到CD5阳性淋巴瘤细胞，其余4例DLBCL和5例滤泡性淋巴瘤患者的标本中，两种方法均未检测到CD5阳性淋巴瘤细胞，由此得出，针对CD5的MAb 4C7是一种有效的组织反应标记物，且与流式细胞检测结果具有一致性。Butmarc等[11]使用Leu-1生物素-酪胺信号放大技术对7例套细胞淋巴瘤患者的石蜡切片进行免疫组织化学分析，发现其中6例CD5染色阳性，1例CD5染色阴性，同时获得该例CD5染色阴性淋巴瘤患者的新鲜组织冰冻切片标本后，分析结果提示CD5弱染色。虽然技术改进后石蜡切片免疫组织化学的CD5阳性率有所提高，但由于流式细胞术荧光检测信号的高敏感性特点，免疫组织化学的CD5检测阳性率仍被认为低于流式细胞术[13]。

免疫组织化学和流氏细胞术对CD5阳性DLBCL的诊断阈值目前尚无统一的标准，多数研究者认为流氏细胞术采用多色标记在B细胞肿瘤细胞上同时发现CD5标记阳性即可诊断为CD5阳性DLBCL[14-15]，而免疫组织化学多数将CD5阳性细胞至少占所有肿瘤细胞的10%～30%为CD5阳性的阈值[4,16-17]。

3 CD5阳性DLBCL患者的临床及其相关特征

3.1CD5阳性DLBCL的临床特征 CD5阳性DLBCL发病率低，在美国得克萨斯州，其发病占所有DLBCL的比例小于5%[18]，北欧发病率约7%[19]，波兰的发病率约为6.26%[20]，中国的发病率尚未查到相关报道。Yamaguchi等[3]收集了109例CD5阳性DLBCL和384例CD5阴性DLBCL的临床资料，对其临床特征进行了比较，结果发现CD5阳性DLBCL与CD5阴性DLBCL的中位数年龄分别为66岁和63岁，分别有69%和58%的患者年龄大于60岁(P=0.039)，男女比例分别为1∶1.22和1∶0.70(P=0.011)，一般健康状态(performance status,PS)评分大于1分者分别占34%和20%(P=0.0016)，血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)升高者分别占69%和45%(P<0.0001)，分别有40%和27%的患者伴随B症状(P=0.0031)，分别62%和46%的患者处于疾病Ⅲ/Ⅳ期(P=0.0023)，国际预后指数(international prognostic index,IPI)评分处于高风险组者分别占36%和18%(P<0.0001)，CD5阳性DLBCL的5年总体生存率(overall survival，OS)仅为34%，CD5阴性DLBCL的5年OS达49%(P=0.0026)，由此可见，两组患者在发病时的年龄、性别、PS评分、血LDH水平、疾病分期、IPI评分和B症状这些临床特征差异均有统计学意义，提示CD5阳性DLBCL患者发病时多处于疾病晚期，预后不佳。Niitsu等[16]对102例CD5阳性DLBCL和505例CD5阴性DLBCL患者临床资料分析后亦发现，两组患者在PS评分、LDH水平、结外累及、疾病分期和IPI评分方面差异均有统计学意义。但不同的研究者研究结论并非完全一致，同样来自日本的Ennishi等[14]比较了11例CD5阳性DLBCL和110例CD5阴性DLBCL后并未发现两组在年龄、性别、IPI评分、疾病分期、LDH水平、结外累及和疾病分期等临床特征差异均无统计学意义(P均>0.05)，但是CD5阳性DLBCL组2年OS仅45%，CD5阴性DLBCL组2年OS为91%。Harada等[17]对11例CD5阳性DLBCL和52例CD5阴性DLBCL患者的临床资料研究后发现，两组患者在年龄、性别、结外累及、疾病分期方面差异无统计学意义，而同样CD5阳性DLBCL组5年OS为20%，低于CD5阴性DLBCL组1倍(P=0.016)。从上述研究结果可见无论两组患者在临床特征上是否存在差异，生存分析结果均提示CD5阳性DLBCL组患者生存期短、预后差。

那么国内CD5阳性DLBCL的研究情况又如何呢？国内一项研究包含了174例初次诊断DLBCL的年龄大于60岁的老年患者，其将9例CD5阳性DLBCL与165例CD5阴性DLBCL资料分析对比，两组患者在年龄、性别、B症状、PS评分、LDH水平、临床分期、IPI评分、结外累及方面差异无统计学意义(P>0.05)，但通过多因素分析后，CD5表达阳性被认为是DLBCL的独立预后因素(HR=3.16；P=0.0087)[21]。2019年Tang等[22]将30例CD5阳性DLBCL和109例CD5阴性DLBCL分析比较后得出不同的结论，分别有80%的CD5阳性DLBCL与45.9%的CD5阴性DLBCL患者PS评分>1分(P=0.001)，分别有70%和50.5%的患者IPI评分>2分(P=0.05)，分别有45.5%和19.5%的患者初诊时即伴骨髓累及(P=0.012)。部分CD5阳性DLBCL的临床特征见表1。

表1 CD5阳性DLBCL患者临床特征

3.2CD5阳性DLBCL的组织病理特征 在世界卫生组织(WHO)分类中DLBCL的肿瘤细胞是由大或中等大小的B细胞组成，根据形态学分类为中心母细胞型、免疫母细胞型和间变型[9]。2008年Yamaguchi等[4]对120例CD5阳性DLBCL患者进行病理分析后，从细胞形态学角度将CD5阳性DLBCL归纳为4类，分别为单形态型(76%)、富于巨细胞型(11%)、多形态型(12%)和免疫母细胞型(1%)。分析发现4类不同细胞形态的CD5阳性DLBCL患者在年龄、性别、PS评分、疾病分期、结外累及、IPI评分方面的临床特征差异均无统计学意义(P>0.05)，单形态型、富于巨细胞型、多形态型和免疫母细胞型患者的5年OS分别为44%、15%、21%和0%，可见单形态型CD5阳性DLBCL的OS明显优于其他3组患者(P=0.011)。

基因表达谱(gene expression profiling，GEP)作为DLBCL分型的金标准因技术复杂而较少大规模应用于临床[24]。目前通常采用免疫组织化学标记物的方法被用来代替GEP用于临床，其中以Hans分类方法的应用较为广泛，Hans分类法根据CD10、BCL6和MUM1的表达将DLBCL分为生发中心型(B-cell-like germinal center，GCB)和非生发中心(non-GCB)。2008年的WHO淋巴造血组织肿瘤分类将非特指类型DLBCL分为CD5阳性DLBCL、GCB型和non-GCB型三种免疫组织化学亚型。Yamaguchi等[4]采用Hans分类方法回顾性研究了44例CD5阳性DLBCL，发现36例(82%)为 non-GCB型。Tang等[22]纳入的30例CD5阳性DLBCL患者中，25例(83.3%)为non-GCB型，而109例CD5阴性DLBCL组中non-GCB型仅占50.5%(P=0.014)。因此可见，大部分CD5阳性DLBCL在细胞亚型上属于non-GCB型。

关于CD5阳性DLBCL的病理组织分子生物学研究是一大热点。在恶性淋巴瘤中，BCL2过表达被认为可促进淋巴瘤的进展和肿瘤的耐药[25]。Niitsu等[16]的研究发现，102例CD5阳性DLBCL病例中，80%伴有BCL2表达阳性，而在442例CD5阴性DLBCL患者中62.4%伴有BCL2表达阳性(P=0.0006)，提示CD5阳性DLBCL伴BCL2阳性者多于CD5阴性DLBCL患者。在CD5阳性DLBCL的患者中，BCL2阳性患者较BCL2阴性患者的预后也更差(P=0.002)，而对于CD5阴性DLBCL的患者，BCL2阳性患者与BCL2阴性患者的预后无显著差异。Ennishi等[14]也比较了10例BCL2阳性CD5阴性DLBCL与69例BCL2阳性CD5阳性 DLBCL，并发现BCL2阳性CD5阴性DLBCL的OS明显优于BCL2阳性CD5阳性的DLBCL，提示BCL2所导致的DLBCL不良预后可能也受到CD5的影响。

3.3CD5阳性DLBCL的遗传学特征 关于CD5阳性DLBCL遗传学方面的研究，Karnan等[26]对26例CD5阳性DLBCL和44例CD5阴性DLBCL患者进行基因组杂交分析，发现CD5阳性DLBCL多有11q21-q24(P=0.032)和16p(P=0.005)的拷贝数增加，增加的拷贝数约为CD5阴性DLBCL的4倍。Yoshioka等[27]分析了23例CD5阳性DLBCL患者的染色体，将出现的染色体异常分为8号染色体异常、11号染色体异常和其他异常3个组，前两者分别各为9例，在8p21异常的患者均表现为LDH升高、PS评分>1分，88.9%(8/9)的患者处于疾病晚期，而9例11q13染色体异常的患者中，66.7%(6/9)的患者LDH水平增高，66.7%(6/9)的患者PS评分>1分，55.6%(5/9)的患者处于疾病晚期，平均随访24个月后，病死率分别为77.8%和44.4%，显示8p21异常的患者平均生存期较11q13染色体异常的CD5阳性DLBCL患者短(P=0.043)。并且研究还发现在CD5阳性DLBCL患者中8号染色体异常和11号染色体异常并未在同一患者中出现，研究者认为CD5阳性DLBCL患者缺乏同源性遗传学背景，8p21异常的患者是一类特殊的亚型，具有侵袭性的临床特点。

Tagawa等[28]对99例DLBCL患者展开了基于芯片的比较基因组杂交技术分析，发现CD5阳性DLBCL患者基因组的不平衡与活化B细胞型弥漫大B细胞淋巴瘤(Activated B-cell type DLBCL，ABC-DLBCL)极其类似，伴3q，18q和19q片段的扩增，及6q，9p21片段缺失。Miyazaki等[29]采用寡糖微阵列技术分析了33例CD5阳性DLBCL和57例CD5阴性DLBCL的RNA后，发现33例CD5阳性DLBCL均为ABC-DLBCL亚型，且所检测的289个基因中SH3BP5、SLC6A4、USH1C、SFTA2和ART3基因上调显著，而SH3BP5为ABC-DLBCL的一个标志性基因[30]，提示了CD5阳性DLBCL与ABC-DLBCL存在着千丝万缕的关系。Katzenberger等[31]对13例CD5阳性DLBCL和33例CD5阴性DLBCL患者的ATM、TP53、p16INK4a基因和D13S25位点进行经典显带分析和间期细胞遗传学分析，结果显示所有患者均未发现ATM基因缺失，两组TP53缺失差异无统计学意义，但CD5阴性DLBCL的D13S25和p16INK4a位点缺失率分别为10%和8%，而在CD5阳性DLBCL的D13S25和p16INK4a位点缺失率均达33%，明显高于CD5阴性DLBCL患者。

4 治疗

关于CD5阳性DLBCL的治疗，目前仍无标准统一的方案，国内外文献报道采用国际标准的RCHOP方案(利托昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)化疗、CHOP方案联合或不联合利托昔单抗，亦有文献报道EPOCH(依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素)，R-Hyper CVAD等化疗方案的应用。利托昔单抗前时代，Yamaguchi等[3]对109例CD5阳性DLBCL和384例CD5阴性DLBCL采用伴或不伴蒽环类药物化疗方案的患者进行随访，发现原发性CD5阳性DLBCL的5年OS仅为34%，CD5阴性DLBCL的5年OS为49%(P=0.0026)，提示CD5阴性DLBCL患者预后较好。

随着利托昔单抗的广泛使用，对于RCHOP方案的疗效评估逐渐增多，但不同研究对利托昔单抗治疗效果的评价不尽相同。Ennishi等[14]的研究回顾性分析了11例CD5阳性DLBCL和110例CD5阴性DLBCL患者，所有患者均接受了RCHOP方案化疗治疗。随访数据显示CD5阳性DLBCL和CD5阴性DLBCL的2年无病生存率(event-free survival,EFS)分别为18%和73%(P<0.001)，2年OS分别为45%和91%(P=0.001)。Miyazaki等[32]对337例CD5阳性DLBCL患者进行分析，所有患者均接受CHOP方案或者CHOP类似化疗方案的治疗，其中180例患者的化疗方案中加用了利托昔单抗。研究结果显示CHOP方案化疗组2年OS为54%，RCHOP方案化疗组的2年OS为70%，RCHOP组2年OS优于CHOP组(P=0.002)。Niitsu等[16]报道102例CD5阳性DLBCL患者，45例接受RCHOP方案化疗，57例接受CHOP方案化疗，结果显示4年无进展生存率(progression-free survival,PFS)分别为62.5%和47.4%(P=0.012)，4年OS分别为63.5%和57.8%(P>0.05)，提示利托昔单抗虽然能改善CD5阳性DLBCL的PFS，但是对OS并无显著的影响。Hyo等[15]对19例CD5阳性DLBCL和138例CD5阴性DLBCL的生存资料分析后也认为利托昔单抗的应用对CD5阴性DLBCL的预后有极大的改善，但并没有显著改善CD5阳性DLBCL的OS。

除了CHOP和RCHOP方案治疗外临床上也采用R-EPOCH方案治疗，Alinari等[33]研究的102例初诊CD5阳性DLBCL中，83例患者接受以RCHOP为主的化疗方案，7例患者接受剂量调整的R-EPOCH方案化疗，所有接受治疗患者的总缓解率(the overall response rate,ORR)为86%，接受R-EPOCH方案化疗的患者完全缓解(complete remission,CR)率为85.7%(6/7)，其治疗效果与Miyazaki[32]报道的基本相仿。Zhang等[34]评估了20例双打击/三打击CD5阳性DLBCL患者剂量调整R-EPOCH和RCHOP化疗方案的治疗效果，平均随访18个月后，8例R-EPOCH组患者和12例RCHOP组患者的PFS分别为85.7%和23.0%(P=0.029)，OS分别为87.7%和34.4%(P=0.064)，提示在双打击/三打击CD5阳性DLBCL中，R-EPOCH组患者的PFS明显优于RCHOP方案，但两种治疗方案的OS差异无统计学意义。Thakral等[35]对16例CD5阳性和114例CD5阴性DLBCL患者分析，所有患者接受一线R-EPOCH方案化疗，CD5阳性DLBCL患者中，52%的患者接受治疗后获得CR，中位总体生存时间为28.13个月，而CD5阴性DLBCL患者中，69%的患者治疗后达CR，随访时间范围内未获得其中位总生存时间。此外进行多因素分析后，结果得出CD5表达是影响总体生存的危险因素，提示单-R-EPOCH 化疗并非治疗CD5阳性DLBCL的理想方案。Miyazaki等[36]最近开展了一项关于剂量调整R-EPOCH联合大剂量甲氨喋呤治疗CD5阳性DLBCL的单臂开放式Ⅱ期临床研究，纳入47例初发Ⅱ～Ⅳ期的CD5阳性DLBCL患者，平均随访3.1年，2年PFS和2年OS分别为79%和89%，但联合化疗的长期疗效和化疗毒性研究仍在进行中，期待有较好的远期治疗效果。

目前，大剂量化疗后行自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)被认为是复发、难治DLBCL患者的有效治疗手段。Alinari等[33]的研究纳入了28例经一线利托昔单抗联合化疗后复发从而行自体或异体干细胞移植治疗的CD5阳性DLBCL患者。其中20例患者接受自体造血干细胞移植，89%的患者在接受SCT前通过抢救性化疗获得了CR，12例患者在SCT治疗后复发，7例死亡。4例患者接受异基因造血干细胞移植，其中2例患者在接受SCT治疗前达到部分缓解(PR)，移植后患者均复发并死于该疾病。4例患者同时接受自体、异基因干细胞移植治疗，移植治疗后均无缓解。28例接受移植治疗的患者，从初次接受移植治疗到复发或因任何原因死亡的平均存活时间仅为4.9个月。造血干细胞移植是否可作为挽救性治疗改善CD5阳性DLBCL的预后仍需要进一步的研究。

据报道，DLBCL患者经RCHOP方案治疗后总体中枢神经系统(CNS)复发率约为1.9%～6.9%[37-38]，而CD5阳性DLBCL患者的CNS复发率明显增高，约8.3%～13%[4,23]，CD5阳性双打击/三打击DLBCL的CNS复发率更是可高达33%[34]。日本Miyazaki等[32]分析了337例CD5阳性DLBCL患者的临床资料后发现，有49例患者出现CNS复发，中枢复发可累及脑实质、软脑膜、硬脑膜、眼或同时累及脑实质和软脑膜，其中脑实质累及是最常见的中枢复发形式，占所有中枢复发患者的60%，其次为软脑膜累及，约占20%。随后，他们又分析了不同治疗方案对中枢复发的影响，所有CD5阳性DLBCL患者均接受以CHOP或RCHOP方案为主的治疗，其中利托昔单抗联合治疗组184例，未联合利托昔单抗联合治疗组153例，2年CNS复发率分别为11.6%和12.7%(P=0.89)，由此得出利托昔单抗的应用也并未降低CD5阳性DLBCL的中枢神经系统淋巴瘤的复发。Thakral等[35]研究了16例CD5阳性DLBCL和114例CD5阴性DLBCL患者，所有患者均接受R-EPOCH强化化疗方案，结果显示CD5阳性DLBCL和CD5阴性DLBCL的中枢复发率分别为33.3%和15.6%，CD5阳性DLBCL的中枢复发率仍高于CD5阴性DLBCL组(P<0.01)，R-EPOCH强化治疗方案亦无法解决CD5阳性DLBCL高中枢复发的这一难题。

CD5阳性DLBCL易中枢复发的确切机制目前尚不明确。Boehme等[37]的1222例大规模CD20阳性DLBCL研究中58例患者出现中枢神经系统复发，多因素分析提示结外累及(RR=3.4，P<0.001)和B症状(RR=1.9，P=0.025)是DLBCL中枢复发的高危因素。Miyazaki等[32]对337例CD5阳性DLBCL的单因素分析结果提示疾病Ⅲ～Ⅳ期、PS评分>1分、LDH水平升高、B症状、初诊时骨髓和外周血侵犯是中枢复发的危险因素，多因素分析认为PS评分>1分为CD5阳性DLBCL中枢复发的不良独立预后因素(HR=2.81，P=0.001)。关于CD5阳性DLBCL中枢复发的治疗报道仍较少，目前的治疗经验多借鉴于原发性中枢神经系统淋巴瘤。大剂量甲氨蝶呤化疗联合全脑放疗仍是较常用的治疗方案[39]，全身化疗联合一种或多种可穿过血脑屏障的新型药物，如伊布替尼[40]、来那度胺[41]等正在进行临床研究，有望提高复发/难治性中枢神经系统淋巴瘤的治疗反应率。由于CD5阳性DLBCL好发于老年患者，老年患者是否可耐受大剂量化疗和联合治疗也是今后我们必须面对的问题。

5 展望

CD5阳性DLBCL是一种发病率低，呈侵袭性病程的疾病，易CNS复发，预后极差，我们认为DLBCL的诊断中应常规评估CD5表达与否。联合利托昔单抗的CHOP方案和已尝试更强的化疗方案未显著改善CD5阳性 DLBCL患者的临床预后和中枢复发。嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)疗法、细胞程序化死亡受体1(PD-1)与细胞程式死亡-配体1(PD-L1)免疫治疗作为近年来血液系统肿瘤的治疗新策略是否能用于CD5阳性DLBCL尚需探索。虽然已有实验研究发现抗CD5单克隆抗体可诱导CD5+B淋巴细胞凋亡[5]，但其是否存在有影响生物学行为的关键分子机制、是否可为靶向治疗带来新的曙光有待深入研究。总之，亟需对CD5阳性DLBCL发病机理有更进一步的认识，同时寻求新的治疗策略并加强CNS的防治。