保留齿状线带皮结扎治疗环状混合痔残留突起皮桥60例

丁晓红

(江苏省南通市中医院 肛肠科，江苏 南通 226001)

分段齿形外剥内扎术[1]是目前临床上治疗环状混合痔最为常用的手术方式之一，但切口之间的残留突起皮桥，既影响术后美观，又容易并发肛缘水肿，水肿不能消退常遗留更大的皮赘，我院开展保留齿状线带皮结扎治疗环状混合痔残留突起皮桥的术式，颇见成效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本临床研究的病例全部来自2018年7月～2019年6月期间，南通市中医院肛肠科住院患者60例，男21例，女39例；年龄20岁～72岁，平均48.1岁；病程1 a～40 a不等。

1.2 纳入标准

符合1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》中环状混合痔的诊断标准。

1.3 排除标准

肛门直肠其他肿瘤性疾病及肛管直肠脱垂病例；合并严重的全身性疾病；合并肛周脓肿、肛瘘、肛门狭窄、肛门失禁等其他肛肠疾病。

2 治疗方法

分段齿形外剥内扎处理母痔区及较大子痔后，应用保留齿状线带皮结扎术治疗残留突起皮桥。

手术前行常规术前检查，术晨开塞露通便，肛周备皮。患者采取侧卧位，腰俞穴麻醉，常规消毒铺巾，聚维酮碘棉球消毒肛周、肛管和直肠下段。根据较大内痔核分布情况，设计出放射状手术切口，以两把血管钳分别提起准备切除之痔核的内痔和外痔部分，沿外痔远端皮肤处作一微小放射状“V”形切口，剥离外痔皮下静脉丛、血栓至齿线上0.5 cm，以大弯钳完整钳夹痔核基底部，7号丝线结扎，剪除多余残端；根据痔核两侧自然凹陷之边缘将环状痔分段，同法优先切除母痔及较大子痔，注意齿线附近各结扎点上下错位，避免同一平面。

环状混合痔行分段齿形外剥内扎后，残留突起皮桥，其下或有曲张静脉团或有血栓块或系增生结缔组织，如该皮桥齿线上黏膜部分隆起、脱出明显，先行齿线上隆起黏膜单纯结扎：以组织钳夹持黏膜顶端，弯钳完整钳夹其基底部，7号丝线结扎，剪除多余残端。齿线下突起皮桥，采用带皮结扎：以组织钳夹持皮桥顶端，弯钳沿皮桥基底部钳夹，将皮桥下的静脉丛、血栓或增生结缔组织一同以7号丝线结扎，注意弯钳近肛门端钳夹于齿线下，结扎后皮桥以紧贴肌层为度但勿将肌层一同结扎，并紧贴结扎点外以电刀弧形浅浅烧灼表皮至真皮层，切勿灼断真皮层。

术后处理：患者术后24 h半流质饮食控制大便，次日正常进食，抗感染、静脉补液5 d，术后14 d内卧床休息为主，有便秘者需口服润肠通便药，术后常规换药至伤口愈合。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中关于混合痔的疗效标准判定。治愈：症状消失；好转：症状改善，痔缩小；未愈：症状体征均无变化。

3.2 术后并发症观察标准

参照1978年郑州全国肛肠术后疗效标准，①疼痛：Ⅰ度：肛门轻度疼痛，不必处理者；Ⅱ度：肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般用止痛药物可缓解；Ⅲ度：肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用哌替啶类药物方能止痛。②水肿：Ⅰ度：局部轻度水肿不影响活动；Ⅱ度：局部有明显水肿，活动受限。③排尿障碍：排尿困难或导尿。

3.3 治疗结果

经过治疗后，治愈59例，好转1例，总有效率100 %，平均住院时间7.4 d，创面愈合时间(25.7±3.3)d。术后并发症：I度肛门疼痛14例，Ⅱ度肛门疼痛3例；肛缘水肿3例，均为Ⅰ度水肿，其中1例水肿消退后遗留皮赘；尿潴留1例，留置导尿管1 d后拔除。未发生术后大出血、肛管狭窄等并发症。

4 典型病例

林×，男，67岁，环状嵌顿混合痔，分段齿形外剥内扎(在截石位1、3、5、7、9、11点)后，仍残留突起皮桥(在截石位2、4点)，为了保留足够多的皮桥及保护肛门功能，笔者对残留突起皮桥采用带皮结扎术。两处皮桥下有曲张静脉丛，相应齿线附近黏膜下有血栓块，齿线上下分别结扎，黏膜下血栓结扎后剥出血栓；齿线下皮下曲张静脉丛用弯钳沿皮桥基底部钳夹，以7号丝线带皮结扎(预估麻药失效后结扎点远端在肛缘)，最后在结扎点外浅浅电灼。从下图，可观察到术后无残留突起皮桥，肛缘无水肿。

图1 典型病例带皮结扎术前术后图片

5 讨 论

环状混合痔是国家中医药管理局公布的肛肠科16种难治病之一，其难点在于环状混合痔常常表现为痔环绕肛缘一周，既要去除病灶，又要防止肛门狭窄。传统的外剥内扎术，若切除痔体组织过多，不注意保留皮桥，易造成肛门狭窄；若切除痔体组织过少，有些患者认为痔疮未得到彻底治疗，既影响术后美观，又容易并发肛缘水肿，水肿不能消退，常遗留更大的皮赘。因此，探索在不影响肛门括约功能的前提下，既能消除病症，又能保持肛门形态美观的术式，是治疗环状混合痔的研究趋势。

临床常见的处理环状混合痔残留突起皮桥的方法多为断桥缝合或整形术[2～3]，缝合时肛门部皮肤与皮下组织受牵拉压迫，影响淋巴与静脉回流，形成水肿，水肿消退后容易形成更大的赘皮外痔，影响肛缘的美观和卫生；缝合皮桥时，为了皮桥对合平整不移位，皮桥下不留死腔，需将皮桥缝至括约肌上，术后括约肌受到刺激痉挛收缩，易诱发肛门疼痛，进一步加重肛缘水肿[4]；断桥前如剥离皮桥下静脉团、血栓等操作粗暴，或缝扎过紧过密，影响整形后的皮桥血供，或重度肛缘水肿，均可导致缝合切口迸裂。

笔者在处理环状混合痔残留突起皮桥，采用保留齿状线带皮结扎，将皮桥下的静脉丛、血栓或增生结缔组织一同以7号丝线结扎，并紧临结扎点外以电刀弧形烧灼表皮至真皮层(如该皮桥齿线上黏膜部分隆起、脱出明显，先行齿线上隆起黏膜单纯结扎)，可以有效地减轻肛门疼痛，减少术后肛缘水肿，使肛门形态美观。分析有以下几点原因：①皮桥内痔部分悬吊后可增加皮下结缔组织压力和张力，避免组织疏松致术后肛缘水肿。②被结扎的皮桥因无血供而慢慢枯死脱落，结扎点两端的皮桥与此同时紧贴于肌层粘连固定生长，可以完整去除残留皮桥，皮桥断端粘连固定，肛门形态美观。③带皮一并结扎皮桥下的静脉丛、血栓或增生结缔组织，可完全阻断静脉和淋巴回流；在结扎点外以电刀浅浅烧灼表皮至真皮层，勿灼断真皮层，是为了破坏痛觉神经感受器，有效减轻术后肛门疼痛，均可减少肛缘水肿的发生。④带皮结扎位于齿线下，有效避开术后排便刺激，减轻肛门疼痛；该术式也是保留齿状线术式，充分保护了肛门功能。

在治疗环状混合痔的临床实践中，坚持简便廉验的原则，达到保护肛门形态和功能完整的治疗目的，是肛肠科医生的一生追求。保留齿状线带皮结扎治疗环状混合痔残留突起皮桥适应了这个趋势，究其优劣，仍需进一步的双盲对照研究。