非酒精性脂肪性肝病与幽门螺杆菌感染的相关性

唐君瑞，李明珂，曹光琼，吕俊衍，褚倚佑，李春媚，张丹，罗粟凤，王金香，马岚青

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种无过量饮酒的情况下肝脏发生以肝实质细胞和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。在欧美等发达国家，NAFLD流行率高达20%～30%，并且是导致肝细胞癌及肝移植等待队列的第二位病因[1-2]。随着我国肥胖及其相关代谢综合征逐渐增多，NAFLD成为一种危害公共健康的常见疾病，并且有低龄化趋势[3]。现在普遍认为，NAFLD不仅是一个独立的疾病，还是全身性疾病在肝脏的病理过程，与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关[4]。幽门螺杆菌是慢性胃炎及消化性溃疡的重要致病因子，与胃黏膜相关淋巴组织(mucosal-associated lymphoid tissue， MALT)淋巴瘤、胃癌的发生有密切关系。然而，近年来一些研究表明，Hp感染与动脉粥样硬化心血管疾病、糖尿病等代谢性疾病有关[5]。潜在机制可能是Hp感染参与了氧化应激反应、免疫交叉反应、血压升高、血脂异常、糖耐量异常和胰岛素抵抗等病理生理过程[6]。近期有研究报道，Hp感染是NAFLD发病的独立危险因素[7]。但是，目前国内外Hp感染与NAFLD相关性的研究数量不多，Hp感染与NAFLD之间的关联尚难以确定。因此，现分析NAFLD患者的Hp感染状况及其是否为NAFLD发病的危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2016年5月—2018年1月昆明医科大学第一附属医院健康管理中心体检者3 053例，收集其体检数据，其中行14C-UBT、肝脏超声检查者2 409例。并根据肝脏超声结果分为非酒精性脂肪性肝病组(NAFLD)组(n=741)和对照组(n=1 668)，见表1。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：体检数据完整。(2)排除标准：①不愿意参加本次调查者；②有饮酒史或折合乙醇摄入量男性≥140 g/周，女性≥70 g/周；③有病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；④近1个月曾服用抗生素、铋剂、质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂者；⑤近1周有上消化道出血病史；⑥有认知功能障碍或精神疾病者；⑦有严重心血管疾病、肝肾功能不全者；⑧有胃全切或胃部分切除手术史者。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 一般资料和体格检查： 设计问卷调查表，了解检查者的一般情况(性别、年龄)、生活史(吸烟、饮酒史)及慢性病史(高血压或糖尿病史)。由训练有素的专职人员统一测量身高、体质量、血压及体质指数(BMI)。

1.3.214C-尿素呼气试验(14C-UBT)：采用深圳市中核海得威生物科技有限公司产品HUBT-20A2型幽门螺杆菌测试仪，由专职人员进行检测，当样品碳14C放射性(CPM)≥50，判定为阳性，考虑有Hp感染。

1.3.3 肝脏超声检查：应用飞利浦数字彩色多普勒超声诊断仪，由2名超声专业医师进行诊断，并统一出具报告。根据2010年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的“非酒精性脂肪性肝病诊疗指南”[8]，肝脏超声具备以下3项中的2项，可诊断为非酒精性脂肪性肝病：(1)肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；(2)肝内管道结构显示不清；(3)肝脏远场回声逐渐衰减。

1.3.4 血清学指标检测： 受试者空腹12 h后清晨采集肘静脉血10 ml，使用美国贝克曼库尔特公司AU5800全自动生化分析系统检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、血清白蛋白(ALB)、 血小板(PLT)水平。

1.3.5 建立无创诊断模型：在上述指标基础上进行非酒精性脂肪性肝病纤维化评分(NAFLD fibrosis score， NFS)[9]。NAFLD NFS=-1.675+0.037×年龄(年)+0.094×BMI(kg/m2)+1.13×IFG/糖尿病(是=1，否=0)+0.99×AST/ALT-0.013×血小板(×109/L)-0.66×血清白蛋白(g/dl)。结果判断：NFS <-1.455分，提示检查者可能不存在肝纤维化；NFS > 0.676分，提示检查者可能存在肝纤维化。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较 NAFLD组年龄、患高血压人数、BMI、ALT、AST、UA、FPG、TC、TG、LDL-C和NFS均明显高于对照组，而HDL-C明显低于对照组(P<0.001)，男性人群NAFLD阳性检出率明显高于女性(男性46.31%，女性18.89%，P<0.001)，见表1。NAFLD的检出率为30.76%(741/2 409)，Hp检出率为34.21%(824/2409)，见表2。

2.2 2组Hp感染情况比较 NAFLD组Hp阳性检出率(41.43%)高于对照组(31.00%)，差异有统计学意义(χ2=24.364，P< 0.001)，见表2。

表2 2组Hp感染情况比较 [例(%)]

2.3 NAFLD组内Hp感染阳性/阴性临床资料比较 NAFLD组内，根据14C-UBT数值分为Hp感染阳性及Hp感染阴性2个亚组，男性Hp阳性检出率(45.76%)高于女性(33.33%)(P<0.01)，Hp感染阳性亚组年龄、UA水平高于Hp感染阳性亚组(P<0.05)，而2组其余指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 脂肪肝严重程度与Hp感染程度相关性 将NAFLD组以脂肪肝严重程度分为3个亚组：轻度脂肪肝亚组、中度脂肪肝亚组、重度脂肪肝亚组。由于重度脂肪肝仅有1例，样本量较小，将其排除，仅剩余轻度脂肪肝亚组、中度脂肪肝亚组。比较轻度脂肪肝亚组、中度脂肪肝亚组、对照组中14C-UBT的数值，经过Spearman相关分析后，各脂肪肝亚组14C-UBT数值与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。中度脂肪肝亚组BMI、ALT、AST、UA和TG水平高于轻度脂肪肝亚组，HDL-C水平低于轻度脂肪肝亚组(P<0.05)。然而， 2个亚组14C-UBT数值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5 脂肪肝严重程度与Hp感染、各项临床指标的相关性分析 NAFLD组内，脂肪肝严重程度与BMI、ALT、AST、UA、TG水平呈正相关，与HDL-C水平呈负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。脂肪肝严重程度与Hp感染程度不相关(r=0.031，P>0.05)，见表5。

表5 NAFLD组内脂肪肝严重程度与Hp感染、各项临床指标的相关性分析

3 讨 论

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是最常见的慢性肝脏疾病。世界范围内NAFLD的患病率为25.24%，其中，中东患病率最高为31.79%，而非洲最低为13.48%[10]。包括中国在内的亚洲多数国家NAFLD患病率>25%，中国NAFLD患病率变化与肥胖症、T2DM和代谢综合征流行趋势相平行，NAFLD目前已成为健康体检血清ALT和γ-谷氨酰转肽酶(GGT)增高的主要原因[11]。本研究显示，NAFLD的阳性检出率为30.76%，NAFLD组代谢相关指标如BMI、患高血压人数、血糖、血脂、血尿酸与对照组均有明显差异，表明NAFLD与代谢紊乱有关。NAFLD与肥胖、2型糖尿病、心血管疾病和血脂异常等一系列代谢综合征的代谢紊乱表现密切相关，是代谢综合征在肝脏的一种表现[12]。 Kawaguchi等[13]认为，即使NAFLD患者并没有肥胖，代谢综合征也与NAFLD的进展密切相关。其中，胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)在NAFLD的发病机制中具有关键作用，胰岛素抵抗参与了NAFLD的“多重打击”学说[14-15]。多重因素包括胰岛素抵抗、脂毒性、内质网应激、细胞因子、肠道菌群改变、药物、遗传和表观遗传因素等。

表1 2组临床资料比较

表3 NAFLD组内Hp感染阳性/阴性临床资料比较

表4 NAFLD组内不同脂肪肝严重程度临床资料比较

幽门螺杆菌(Hp)是一种人与人之间经口传播的感染性疾病，我国目前Hp感染率为40%～60%，是Hp高感染率国家[16]。男性较女性更易感染，原因可能是女性因其他因素服用抗生素频率更高，偶然间清除了Hp[17]。本研究中Hp阳性检出率为34.21%，NAFLD组内男性Hp阳性检出率较女性明显升高,与大多数研究相符。一旦感染Hp，10%～15%感染者发展为消化性溃疡，约5%发生胃黏膜萎缩，<1%的感染者发展为胃癌或MALT淋巴瘤[16]。近年来，许多研究发现，Hp与心血管疾病、神经系统疾病、代谢性疾病如糖尿病有关[18]。前述Hp感染与代谢性疾病有关的潜在机制是Hp感染参与了胰岛素抵抗的病理生理过程[6]。基于Hp感染和NAFLD与胰岛素抵抗均有联系，设想Hp感染和NAFLD具有相关性。但是，目前许多相关研究具有争议。Sumida等[19]一项试验表明，Hp阳性患者肝细胞气球样变更加严重，提示Hp感染可能在非酒精性脂肪肝(NAFLD)发展为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的过程中起到了促进作用，而根除Hp可能对NASH的治疗有帮助。Abdel-Razik等[20]认为Hp通过胰岛素抵抗、炎性介质、脂质代谢等途径促进NAFLD的发生发展，根除Hp可以降低患NAFLD的风险。但Fan等[21]通过研究后认为，Hp感染与NAFLD的发生发展无明显相关性。

本研究通过大样本的流行病学调查，发现NAFLD组Hp阳性检出率较对照组明显升高，表明Hp感染是NAFLD的危险因素。但本研究比较了NAFLD组内Hp感染阳性和Hp感染阴性2组相关指标的差异，指标包括性别、年龄、是否患高血压、BMI及血清学指标，均与NAFLD、代谢紊乱有关。结果发现除性别、年龄、UA水平外，Hp感染与上述指标无明显相关性，所以Hp感染是如何影响NAFLD尚不清楚。目前NAFLD与Hp感染相关的病理生理机制有许多假说。一种说法认为Hp能直接损伤肝脏，使肝脏发生炎性反应，最终形成脂肪肝[22-23]。Hp侵入肝脏共有2种途径：一种途径为Hp经奥狄括约肌逆行进入肝脏，对肝细胞产生直接毒性作用，损伤肝细胞；另一种途径为Hp成分及内毒素通过血液循环进入肝脏，从而损伤肝细胞[24]。另一种说法认为Hp可能通过某些中间机制参与脂肪肝的发生。多项研究证明，Hp可诱导胰岛素抵抗，通过炎性因子如TNF-α、脂联素、胎球蛋白A等途径参与了NAFLD的病理过程[25-26]。另外，Hp侵入肠道黏膜增加肠道通透性、导致肠道菌群失调，为细菌内毒素通过门静脉进入肝内提供便利，也被认为参与了NAFLD的发病过程[27-28]。

尿素呼气试验的检测值可反映胃内总尿素酶活性，可以将其作为胃内Hp定植密度的一个指标，尿素呼气试验定量结果与Hp感染的严重程度及胃黏膜炎性反应程度具有相关性[29]。张超贤等[30]采用14C-尿素呼气试验法检测受检者Hp与14C结合的每分钟衰变数(DPM)以判断Hp感染情况，发现DPM越高，Hp感染者患NAFLD的风险性越高。Chen等[31]首先发现Hp感染率与NAFLD的严重程度密切相关；NAFLD程度越重，Hp的感染率越高，同时，更易出现肥胖、空腹血糖增高、脂质代谢紊乱及高血压。据此，推测14C-尿素呼气试验定量结果与NAFLD的严重程度也有关系。经过Spearman相关分析后，不同程度脂肪肝组14C-UBT数值与对照组比较差异无统计学意义，轻度脂肪肝亚组与中度脂肪肝亚组14C-UBT数值比较差异也无统计学意义。从各指标的相关性分析可见，脂肪肝严重程度与BMI、ALT、AST、UA、TG、HDL-C水平相关，进一步证实NAFLD与代谢紊乱有关，但NAFLD严重程度与Hp感染程度无关。由于目前国内外尚无类似研究，尚需较多文献数据，才能支持本研究结果。

本研究为横断面研究，具有一定的局限性。首先，本研究仅针对院内健康人群进行研究，研究人群较为局限，同时，本研究选取肝脏超声作为脂肪肝判定标准，并且根据肝脏超声结果划分脂肪肝严重程度，由于超声结果与医生经验密切相关，故具有主观性。如条件允许，应进行多中心大样本研究，选取不同地域、种族、职业、性别、年龄、生活习惯的人群进行研究，可采用FibroTouch或肝脏活检作为脂肪肝严重程度的判定，结果较为客观。

NAFLD作为一种复杂的慢性肝脏疾病，在世界各地均具有较高的发病率，需寻找有效预防与治疗NAFLD的方法。本研究发现Hp感染是NAFLD的危险因素，但是Hp感染导致NAFLD的机制尚不明确，如果能够进一步证实Hp感染在NAFLD发病机制中的作用，可以为NAFLD的防治提供新的思路。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

唐君瑞、李明珂：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；曹光琼、褚倚佑、王金香：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；吕俊衍、张丹：进行统计学分析；李春媚、罗粟凤：课题设计，论文撰写；马岚青：提出研究思路，分析试验数据，论文审核