益肾祛痰汤治疗痰瘀互结型青春期多囊卵巢综合征的临床研究

陈京京，陈莹莹，裴丽，李响，张多加

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期妇女最常见的内分泌疾病之一，全球PCOS的发病率在5%～10%[1]之间。据最新研究表明,我国PCOS的发病率约为5.6%[2]，占各类不孕症30%～40%[3]。然而PCOS除了严重影响女性正常生育功能之外，还可破坏患者内环境稳态，造成患者内分泌紊乱、性激素水平异常、血脂及糖代谢异常、肥胖等多种并发症，严重危害患者的身心健康。

PCOS往往于青春期起病，由于青春期女性泡膜细胞过度增生，体内雄激素水平过高，造成患者出现月经紊乱、排卵障碍、卵巢多囊样改变、性激素水平异常、痤疮、多毛、肥胖以及黑棘皮等多种临床症状。PCOS病因复杂，与生活环境、饮食习惯等多种因素均密切相关，因此目前尚无针对PCOS的理想药物，除了调整生活方式之外，仅有调整月经周期、降低患者雄激素水平等对症治疗。治疗手段的局限使很多患者并不能达到长期缓解或治的目的，因此，寻找一个安全有效的治疗方案一直是该领域的研究热点。

中医学中并无PCOS相关记载，但是根据患者的临床表现与病机特点，现代医家将其归属为“月经后期”“月经量少”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等证。女子的“经带胎产”与肾气、天癸、冲任等密切相关，因此中医学认为PCOS不能简单的看作是排卵障碍，而是与肝、脾、肾、冲任、胞宫功能异常以及气滞、痰湿、瘀血等病理产物在体内蓄积密切相关的一类疾病。肾中所藏的先天之精不足，命门火衰，冲任失养；情志不调，烦躁焦虑，肝气郁结，疏泄失常，气血不和，冲任不能相滋；饮食不节，作息失常，脾虚精亏，五脏失养，冲任气血不足；以及气滞、痰湿、瘀血等病理产物蓄积，冲任气血不畅等原因共同导致了PCOS患者冲任功能障碍。尤其是对青春期PCOS患者而言，先天肾精不足，后天脾虚失养，肝气疏泄失常以及痰浊瘀血等病理产物共同导致了患者冲任功能障碍，最终引发PCOS。

益肾祛痰汤具有补益脾肾、疏肝解郁、行气化痰、活血通经的功效，针对痰瘀互结型青春期PCOS患者“脾肾两虚、痰浊瘀血内停、冲任气血不足”的病机关键,可以有效补益患者先后天不足，温通经络，行气化痰，调补冲任，理血调经，不仅可以很大程度上改善患者月经不规律的症状，还能有效缓解多毛、痤疮以及黑棘皮等症状。本研究深入分析了益肾祛痰汤联合达英-35以及单用达英-35治疗青春期痰瘀互结型PCOS患者的临床疗效。达英-35可以在一定程度上缓解患者高雄激素血症，但是其对多毛、痤疮等症状的疗效欠佳。而益肾祛痰汤联合达英-35不仅可以有效调整患者性激素水平异常，还可以有效缓解患者痤疮等症状，其临床疗效优于单独使用达英-35。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018年6月—2019年1月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院妇一科门诊的青春期PCOS患者共计50例，利用随机数字表将患者分成治疗组与对照组，每组各25例。研究结束时共计收集到有效病例41例，其中治疗组21例，对照组20例，两组患者在年龄、BMI以及病程上的差异不具有统计学意义(P>0.05),具有可比性，详见表1。

组别例数年龄病程(月)BMI体型(例)肥胖前期Ⅰ度肥胖Ⅱ度肥胖Ⅲ度肥胖治疗组2118.86±2.3920.48±8.0431.67±4.9654111对照组2019.25±2.6521.90±10.3232.70±4.3524122t/χ2值t=-0.498t=-0.494t=-0.707χ2=1.639P值0.6210.6240.4840.651

1.2 诊断标准

参考2003年荷兰鹿特丹专家会议标准[4-5]。1)稀发排卵和/或无排卵；2)高雄激素血症及对应的临床表现；3)卵巢多囊样改变: 超声示一侧或两侧卵巢内直径为 2～9 mm；卵泡≥12个和/或卵巢的体积≥10 cm2。符合上述3项中的任何2项，并排除其他雄激素升高相关疾病即可诊断为PCOS。

痰瘀互结型PCOS中医诊断标准参考中医临床研究基地单病种PCOS诊疗方案和临床路径拟定[6]。主证：经行后期甚至闭经，形体肥胖，量少或多；次证：精神疲倦，腰膝酸软，胸闷泛恶，带下量多，经行不畅或渗漏不止，经色紫暗或有血块，经前少腹疼痛拒按，舌暗有瘀斑苔白腻，脉弦涩或沉滑。具备全部主证且次证中的3项及以上就可诊断为痰瘀互结型PCOS。

1.3 纳入标准

1)符合PCOS的诊断标准与痰瘀互结型中医辨证标准；2)年龄在16～23岁之间的女患者；3)BMI≥24；4)患者及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)孕激素撤退试验阴性者；2)进入本试验前3个月用过可能影响疗效的激素类药物者；3)合并I型糖尿病、生殖道畸形、先天性性腺发育不全、输卵管不通等器质性病患者；4)对试验药物过敏或有禁忌症以及正在参与其他临床研究者。

1.5 治疗方法

常规治疗[7]：生活饮食方式的控制是目前公认的PCOS一线治疗方案，本研究中患者被要求调整其不良生活方式，进食低碳水化合物饮食、高纤维饮食、高多不饱和脂肪酸饮食以及低盐饮食。每日适当运动，戒烟酒，减少咖啡摄入，规律起居。减少课业负担，疏导心理压力。

对照组：对照组患者在自然月经或地屈孕酮撤退性出血第5天开始每日定时服用达英-35(拜耳医药保健有限公司，进口药品注册标准：JX20040148)1片，连服21天后停药，待月经来潮后第5天开始下一个周期服药。连续治疗3个月。治疗组患者在对照组的基础上服用益肾祛痰汤，每日1剂，150 mL/次，1日2次，饭后20 min温服，连续治疗3个月。组方：熟地黄20 g，当归15 g，党参20 g，山茱萸20 g，巴戟天10 g，补骨脂10 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，蒲黄15 g，五灵脂10 g，乳香10 g，没药10 g，小茴香10 g，延胡索15 g，苍术10 g，川芎15 g，炙甘草5 g。

1.6 评价指标

在治疗前与治疗结束后评估两组患者痤疮、多毛、以及中医证候评分情况。采集患者静脉血评估患者性激素(T、LH、FSH、LH/FSH)水平，利用腹部超声计算患者平均卵巢体积以及窦卵泡数目(AFC)，评价单纯使用达英-35以及联合益肾祛痰汤治疗青春期痰瘀互结型PCOS 患者的临床疗效。

1.7 临床疗效判定标准

本研究采用尼莫地平法计算患者临床症状改善程度。临床控制：患者经治疗后月经恢复正常，性激素水平恢复正常，临床症状改善程度≥90%；显效：患者治疗后月经基本正常，性激素基本正常，90%>临床症状改善程度≥70%；有效：患者治疗后月经较之前明显改善，性激素水平略有恢复，70%>临床症状改善程度≥30%；无效：患者治疗后月经与性激素水平无明显变化，临床症状改善程度<30%。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 性激素水平变化

治疗结束后两组患者性激素水平均有显著改善，患者T、LH、LH/FSH水平均较治疗前显著下降(P<0.05)，而促卵泡生成素水平并无明显变化(P>0.05)。并且治疗组患者T、LH、LH/FSH的改善程度显著优于对照组，差异具有显著统计学意义(P<0.05)，详见表2。

组别治疗前治疗后T(nmol/L)LH(mIU/mL)FSH(mIU/mL)LH/FSHT(nmol/L)LH(mIU/mL)FSH(mIU/mL)LH/FSH治疗组2.03±0.3815.81±2.205.61±0.522.82±0.261.16±0.14*6.89±1.27*5.59±0.721.23±0.09*对照组2.02±0.4016.13±2.395.51±0.552.92±0.221.72±0.28*9.16±1.94*5.56±0.651.64±0.29*t值0.064-0.4470.59-1.351-8.064-4.4470.144-6.068P值0.9490.6580.5590.185<0.05<0.050.886<0.05

注：与本组治疗前相比，*P<0.05

2.2 患者临床症状变化

治疗结束后两组患者的痤疮评分、多毛评分以及中医证候积分均较治疗前有一定程度的降低。与治疗前相比治疗组患者的痤疮评分与中医证候评分均显著降低(P<0.05)，对照组患者仅在中医证候评分上有显著改善(P<0.05)，且两组患者在多毛评分方面的差异不具有统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组患者在痤疮评分与中医证候评分优于对照组，具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

组别治疗前治疗后痤疮多毛中医证候痤疮多毛中医证候治疗组2.52±0.755.33±1.6813.52±2.791.29±0.46*4.76±1.414.48±2.46*对照组2.35±1.045.75±1.6514.30±3.052.10±0.315.45±1.477.15±3.23*t值0.616-0.800-1.530-6.662-0.852-2.989P值0.5410.4290.134<0.050.3990.005

注：与本组治疗前相比，*P<0.05

2.3 平均卵巢体积与AFC变化

治疗结束时两组患者经腹部超声测量平均卵巢体积和AFC计数均较治疗前显著改善(P<0.05)，并且治疗组患者平均卵巢体积与窦卵泡计数的改善程度显著优于对照组，其差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 两组患者平均卵巢体积与AFC变化情况比较

注：与本组治疗前相比，*P<0.05

2.4 临床疗效比较

经过3个月的相应治疗，治疗组患者中19例有不同程度的改善，有效率达90.48%；对照组中14例有不同程度改善，有效率为70%，治疗组疗效显著优于对照组(P<0.05)，详见表5。

表5 两组患者临床疗效比较(例)

注：与对照组相比，*P<0.05

3 讨论

PCOS是育龄期妇女最常见的内分泌-代谢性疾病之一，该病多始发于青春期，并与患者生活饮食习惯有密切联系。研究表明，体型偏胖的青春期女性PCOS发病率远高于同龄BMI正常的女性，在中国大约有5.74%青春期女性患有PCOS，其中大部分患者BMI超过正常上限[8-10]。PCOS除了导致女性月经不规律、月经稀发以及闭经之外，还可导致女性出现高雄激素血症、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮等临床表现，远期更可能增加患2型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌的风险。因此，有效控制PCOS病情进展，恢复正常的性激素水平，不仅对调整患者月经情况，增加受孕几率有重要意义之外，还可降低患者远期罹患各种代谢性疾病与心血管疾病风险[11-12]。

尽管已有许多研究深入探讨了PCOS的发病机制，目前仍旧无法确定PCOS的具体病因，也尚无针对PCOS的治疗药物。近年来，中医药在治疗PCOS方面多成分、多靶点起效的作用特点逐渐受到众多专家学者的认可，人们认识到“整体观念”与“辨证论治”的治疗思路对发病机制错综复杂的PCOS具有独特的干预优势。相比于西医降低雄激素、诱发排卵等对症治疗方案，中医药治疗更加安全可靠，倍受PCOS患者的青睐[13]。

尽管传统中医典籍中并无PCOS的相关记载，但是现代医家根据患者的临床表现与PCOS的进展规律，将其归入“月经后期”“月经量少”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等证。《素问》云:“女子七岁，肾气盛，……，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。因此，女性的“经带胎产”与肾气、天癸、冲任均有密切联系。肾气、天癸、冲任督带、胞宫的功能异常，与气滞、痰湿、瘀血等病理产物的蓄积均可能导致患者“肾气-天癸-冲任-胞宫”功能异常，最终导致PCOS。同时《内经》也明确指出不同年龄段女性的生理特点具有明显差异，随着年龄的增长，女性的肾气、天癸与气血经历了逐渐充盈而后又逐渐衰退的动态变化过程。尤其是对青春期PCOS患者而言，其独特的生理状态与生活环境使其临床表现与病机特点和普通PCOS患者大不相同。

青春期PCOS患者往往肾气稚弱，先天肾精不足，精亏血少，同时又伴饮食不节，劳倦过度，脾气亏虚，无法摄纳水谷精微。患者先天之精不能充养后天，后天之精不能补益先天，气血化生之源不足，冲任空虚，血海不能按时满盈。此外，青春期PCOS患者往往形体肥胖，痰湿内盛，易阻滞冲任；患者情志失调，忧愁思虑，也会导致肝气郁结而不达，气行不畅则血行瘀滞，瘀阻冲任则可见胞脉不通，月事不得下行。因此，青春期PCOS不能单纯的看作是排卵障碍，而是一种与肝、脾、肾、冲任、胞宫功能异常以及气滞、痰湿、瘀血等病理产物在体内蓄积密切相关疾病。因此在治疗青春期PCOS时不能只补益脾肾之虚，也不能单祛痰浊瘀血等病理产物，而是应以“扶正祛邪”为其基本治则，将“补益先后天之虚”“行气疏肝”“化痰解郁”“活血化瘀”有机组合起来。

本研究以青春期痰瘀互结型PCOS患者为观察对象，深入分析益肾祛痰汤联合达英-35以及单独应用达英-35的临床疗效。笔者发现单独应用达英-35或联合益肾祛痰汤均可有效改善患者性激素水平与排卵功能，一定程度上缓解患者高雄激素血症，减小患者卵巢体积与窦卵泡数量，但益肾祛痰汤联合达英-35可以有效缓解患者痤疮等临床症状，显著降低患者痤疮评分与中医证候评分(P<0.05)。说明益肾祛痰汤联合达英-35不仅可以有效改善青春期痰瘀互结型PCOS患者月经情况，对患者生殖系统外症状同样有很好的疗效，其疗效远优于单纯使用达英-35。

益肾祛痰汤是由《太平惠民和剂局方》的“四物汤”与《古今名方》的“二仙汤”演化而来的临床经验方剂。现有的临床研究数据表明，益肾祛痰汤具有补益脾肾、祛痰化浊、滋养气血、调理冲任的功效，对PCOS以及卵巢早衰等疾病具有很好的治疗作用[14-18]。方中熟地黄、山茱萸、巴戟天、补骨脂、仙茅、淫羊藿补益先天之精，党参益气健脾，诸药合用可补益患者先后天之虚。方中陈皮、半夏、苍术，燥湿化痰、醒脾健胃;蒲黄、五灵脂、乳香、没药、当归、川芎，补血活血、化瘀通经;小茴香、延胡索，行气疏肝、温通经络，有助于祛除痰瘀互结之邪;用甘草调和诸药。诸药相合使益肾祛痰汤具有“补益脾肾、疏肝解郁、行气化痰、活血通经”之效，有效针对青春期痰瘀互结型PCOS患者“脾肾两虚、痰浊瘀血内停、冲任气血不足”的病机关键，不仅可以补益脾肾、温通经络、行气化痰、调补冲任、理血调经，还可以很大程度上改善患者月经不规律的症状，有效缓解多毛、痤疮以及黑棘皮等症状。

总体来说，青春期PCOS患者不同于育龄期PCOS患者，她们所处的生长发育阶段与生活环境决定了她们独特的病机特点与临床表现[13,19]。在治疗青春期PCOS患者时应兼顾患者先后天不足与气滞、痰浊、血瘀等病理产物蓄积两方面，单纯祛邪恐更伤脾肾，单纯补益有恐助湿生痰。因此笔者使用益肾祛痰汤联合达英-35治疗青春期痰瘀互结型PCOS患者，扶正祛邪、补益脾肾的同时兼顾行气化痰、活血通经，具有较好的临床疗效。但是笔者同样意识到青春期PCOS患者病机错综复杂，以“脾肾两虚、痰瘀互结”为主的患者仅是一小部分，如何更加安全有效的治疗青春期PCOS仍有待于更多的临床与实验研究。