观察保留括约肌挂线法和瘘管切除术治疗复杂性肛瘘的临床效果

韩彩华，张静一

（中国人民解放军联勤保障部队第989医院，河南 平顶山）

0 引言

肛瘘是一种发病率较高的肛肠科疾病，肛门腺体感染是主要的发病原因[1]，患者常伴有反复发作的肛周脓肿、肛门潮湿瘙痒、肛周流脓等症状。针对复杂性肛瘘患者，手术是最有效的治疗方法，低位肛瘘采用切开引流术治疗，然而，肛门括约肌间沟在肛管高压的部位，括约肌频繁收缩，肠腔内又存有粪便与各种病原体，所以很容易导致创面的局部感染，新生肉芽的生长速度缓慢，极易出现桥型愈合[2]。除此之外，瘘管切除术术后需要较长时间的引流，当创面愈合之后，肛门功能会受到一定影响，患者生活质量较差，所以临床推广受到限制。保留括约肌挂线法很好的弥补了这一不足，已经成为目前治疗复杂性肛瘘的主要术式。本研究以86例复杂性肛瘘患者作为观察对象，比较了两种术式的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

参与本次研究的86例复杂性肛瘘患者全部符合《外科学》中提到的相关诊断标准[3]，入组时间开始于2018年1月，截止于2019年4月，患者第一次接受手术治疗，自愿签署知情同意书。排除单纯性肛瘘、全身性疾病、妊娠哺乳期女性、严重并发症。实验组43例，男性30例、女性13例；年龄23～54岁，平均（41.82±1.74）岁；其中高位肛瘘24例、低位肛瘘19例。对照组43例，男性 31例、女性 12例；年龄 25～55岁，平均（42.63±1.82）岁；其中高位肛瘘26例、低位肛瘘17例。两组患者的临床资料相比，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

保留括约肌挂线法：实验组患者在侧卧位下实施手术，常规消毒，采用骶管麻醉，再进行肛门镜检查、美蓝实验，以确定内口的位置，明确括约肌与肛瘘的关系，将放射状的外口作于与内口相互对应的、肛缘的外侧[4]，保证肛瘘的走行方向和内口相同。持探针按照外口——内口的方向进行检查，并以此为中心做一个放射状的切口，切口的起点位于齿线上方的5mm，终点位于括约肌下缘的5mm，宽度同样也是5mm，依次切开黏膜以及肌肉，彻底搔刮感染部位。在探查高位肛瘘患者时，要把内口当作探查的入口，朝着上方探查，一直探查至瘘管的顶端。术中需要保护好患者的外括约肌，全面探查支管以及外口，将几个小型的切口作于上方，搔刮坏死、感染的组织，悬挂橡皮筋采用无张力的引流。术后，使用0.5%的甲硝唑溶液彻底清洗管道、创口，观察创面的愈合情况，当创面的颜色变浅的时候，将引流物取出来，按时更换药物。

瘘管切除术：对照组患者的手术体位和麻醉方法与实验组完全相同，麻醉后，使用探针从外口通至内口。低于低位肛瘘的患者，采用放射状的切口；高位肛瘘者，需要用放射状的形式切开肛门内括约肌、外括约肌的皮下部、管道位置的表浅部分。如果患者的肛门括约肌深段被损伤，则需要用探针将橡皮筋送至肛瘘的位置进行结扎。术后，认真冲洗管道和创面，冲洗的溶液与实验组相同，常规换药，直到创口愈合为止。

1.3 观察评定标准[5]

①临床疗效：治愈：创口完全愈合；患者的症状、体征全部消失。显效：创口没有完全愈合，但症状完全消失，体征明显减轻。有效：创口还没有愈合，但临床症状、体征有很大改善。无效：没有达到上述手术标准。总有效率=治愈率＋显效率＋有效率。

②临床指标：手术时间、住院时间、创面愈合时间、创伤面积；采用Wexner量表评价肛门功能，满分4分，评分越低说明肛门功能的恢复效果越好。

1.4 统计学方法

本研究应用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

实验组、对照组的治疗有效率分别达到了100.00%与97.67%，差异没有统计学意义（P＞0.05），如表 1。

2.2 两组患者的临床指标比较

实验组患者的手术时间、住院时间、创面愈合时间、创伤面积以及Wexner量表评分等各项指标均优于对照组（P＜0.05），详见表2。

表1 两组患者的临床疗效比较（n，%）

表2 两组患者的临床指标比较（±s）

表2 两组患者的临床指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 住院时间（d） 创面愈合时间（d） 创伤面积（cm2） Wexner评分（分）实验组 43 35.97±6.04 12.86±3.74 21.75±5.31 2.03±0.58 1.60±0.31对照组 43 57.73±7.62 24.93±3.51 32.87±6.15 4.48±1.36 2.05±0.28 t 10.3762 11.8419 13.5731 9.6324 8.6437 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

手术治疗复杂性肛瘘最关键的步骤是术前明确内口以及瘘管的走行途径，尤其对于高位肛瘘患者而言，这关系到手术疗效。常用的检查手段是探针，有学者报道了通过探针确定肛瘘瘘管的走行，以及通过所罗门定律明确内口位置的具体方法[6]。外科手术是治疗复杂性肛瘘最有效的方式，挂线法是常规术式，原理为：通过挂线对病变部位进行机械性的切割，经过一段时间后，切开瘘管与括约肌，最终达到避免肛门失禁的目的。但挂线法的适应证不够广泛，括约肌功能比较弱的患者最适合采用这种术式，对于高位的复杂性肛瘘患者的治疗效果不够理想。

本次研究结果显示：两组患者的手术总疗效尽管无明显差异（P＞0.05）；但实验组的治愈率以及肛门功能的恢复情况、各项临床指标均要优于对照组（P＜0.05）。分析原因，主要是保留括约肌挂线法进行了以下几方面的改良：①患者的括约肌不会被勒断，在有效治疗肛瘘的基础上保留了括约肌功能，有利于术后肛门功能的恢复；②改变了内口的位置，减轻了内口承受的压力，既提高了治愈率，又能降低远期复发率[7]；③瘘管切除术难免严重损伤周围组织，术后患者容易出现肛门畸形、肛门移位等并发症。保留括约肌挂线法治疗只是放射状的切开外口和瘘管支管表面，通过橡皮筋实现对口引流，一方面有效保护了肛周组织，另一方面又能保证充分引流，促进了瘘管闭合。

综上所述：临床针对复杂性肛瘘患者的治疗，保留括约肌挂线法疗效显著，有利于促进患者肛门功能的恢复和创面的愈合，具备推广价值。