腹腔镜下行胃癌D2根治术对治疗胃癌疗效性及安全性的meta分析

张文杰，周宏锋，惠庆申，宋剑锋

（前海人寿广州总医院，广东 广州）

0 引言

胃癌是消化系统常见的肿瘤之一[1]。在我国，由于对胃癌的健康宣教不足，加之胃癌早期常常表现为简单的上腹部不适，患者很少到医院进行体检筛查。而当患者出现典型症状以致影响生活来医院就诊时，胃癌往往已发展到进展期。目前，临床针对胃癌患者行胃癌D2根治术+淋巴结清扫已基本形成共识[2]。近年来，腹腔镜理论不断完善，相关器械被不断改进和完善，腹腔镜胃癌D2根治术也随之被广泛推广和开展。然而有学者认为腹腔镜下手术尚不能改善患者长期愈后[3-5]。为此，本研究通过在中国知网、万方、Pubmed、Spring Link等中外医学数据库中检索相关文献进行Meta分析，比较腹腔镜胃癌D2根治术和传统开腹手术的疗效性及安全性，为临床医师提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

由两名研究人员在Pubmed、Cochrane Library、Spring Linker、Science Direct、EBSCO、CNKI、维普医药信息资源系统、万方数据医药系统等中外生物医学数据库进行检索，收集2019年9月以前有关于腹腔镜与开腹下行胃癌D2根治术对治疗胃癌疗效及安全的文献。检索使用的中英文关键词为：开腹手术（Open surgery）、D2胃癌根治术（D2radical gastrectomy）、腹腔镜（Laparoscope）和胃癌（gastric cancer）。

1.2 文献纳入标准

①研究对象均为接受胃癌D2根治术的患者，且手术方式为腹腔镜辅助下（Laparoscope surgery，LADG2）和传统开腹 （Open surgery，ODG2）；②2019年9月之前发表的包含淋巴结清扫数目、手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间以及切口长度等数据的文献，研究中各组患者的性别比例、平均年龄等一般资料的基线需保持一致；③术前通过电子胃镜活检等方式进行病理诊断后确诊的胃癌患者，接受了胃癌D2根治术手术治疗。

1.3 文献排除标准

①重复发表的文献；②文献所提供的原始数据资料不明确或缺失过多造成提取分析困难；③术中根据情况改变了原定手术计划进行了姑息性手术而不是胃癌D2根治术的研究；④综述性的文献、本身即为Meta分析的文献、系统分析和单独的个案病例报道文献等。

1.4 质量评价及数据提取

两位研究人员阅读标题及摘要后初步筛选文献，剔除不符合要求的文献，然后通读全文并提取数据。当两位研究人员对所纳入文献出现争议时，第3位独立的研究人员介入并进行评价。并依据Jadad等质量评分系统[6]对纳入文献进行质量评价，评分大于3分即为质量可靠。从文献中所提取的数据应包括：文献作者、研究年代、平均年龄、性别、治疗措施、淋巴结清扫数目、手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间以及切口长度等。

1.5 统计学分析

统计学分析采用由Cochrane 合作网络提供的RevMan 5.3版软件进行分析，对于二分类变量，其效应量采用相对危险度（RR）计算，可信区间采用95%可信区间（95% CI）。对于连续性变量，其效应量采用加权均数差（mean difference，MD）计算，可信区间采用95% CI。本研究的文献异质性检验采用I2进行分析，若I2＞50%，提示文献存异质性明显，采用随机效应模型进行分析，使用敏感性分析异质性结果。当I2＜50%，提示文献无明显异质性，采用固定效应模型进行分析。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况及质量评价

通过关键字检索中外医学数据库初步获得663篇文献，其中包括96篇中文文献和567篇英文文献。进一步阅读标题及摘要剔除351篇重复发表、综述及不相关文献等文献。随后通读全文，剔除数据不全、分组不明确及设计存在缺陷的文献，最终纳入11篇研究文献[7-17]，筛选过程如图1。共计纳入研究人数1947例，其中腹腔镜组975例，开腹组972例。本研究所纳入文献jadad评分均在3分以上。纳入文献的一般资料数据见表1。

2.2 腹腔镜组与开腹组的比较

2.2.1 术中失血量

有7篇文献[9,12,13,14,15,16,17]对术中失血量进行了比较。对所纳入7篇文献的术中失血量异质性检验分析可得I2=50%（P=0.06），因此采用随机效应模型进行检验。见图2。腹腔镜组与开腹组的结果Meta分析显示，差异有统计学意义（MD=-78.36，95%CI：-87.75～-68.96，P＜0.01）。漏斗图分析未见显著发表偏倚，见图3。

2.2.2 淋巴结清扫数目

有9篇文献[7,9,10,12,13,14,15,16,17]对淋巴结清扫数目进行了比较。对所纳入9篇文献的淋巴结清扫数目异质性检验可得I2=25%（P=0.22），因此采用固定效应模型进行检验。见图4。腹腔镜组与开腹组的结果Meta分析显示，差异无统计学意义（MD=-0.24，95%CI：-0.73～0.25，P=0.34）。漏斗图分析未见显著发表偏倚，见图5。

2.2.3 切口长度

本次所设计的基于FPGA的数据加解密模块硬件电路主要由FPGA单元、存储单元、随机数产生单元以及其它外围接口模块组成。其中FPGA单元包括PCIE链路传输逻辑、DMA控制逻辑、内存控制逻辑及其算法硬件优化和实现单元[7]。外围接口主要包含PCIE接口、USB接口、以及IIC接口。其整体电路框图如图6所示。

图1 文献检索筛选流程图

表1 纳入文献的一般资料

图2 腹腔镜组与开腹组在术中失血量的Meta分析

图3 腹腔镜组与开腹组在术中失血量的漏斗图分析

图4 腹腔镜组与开腹组在淋巴结清扫数目的Meta分析

图5 腹腔镜组与开腹组在淋巴结清扫数目的漏斗图分析

图6 腹腔镜组与开腹组在切口长度的Meta分析

有2篇文献[10,13]对切口长度进行了比较。对所纳入2篇文献的切口长度异质性检验可得：I2=57%（P=0.13），因此采用随机效应模型进行检验。见图6。腹腔镜组与开腹组的结果Meta分析显示，差异有统计学意义（MD=-9.78，95%CI：-10.62～-8.94，P＜0.01）。

2.2.4 手术时间

有8篇文献[7,8,10,12,14,15,16,17]对手术时间进行了比较。对所纳入8篇文献的手术时间异质性检验可得：I2=71%（P=0.001），因此采用随机效应模型进行检验。见图7。腹腔镜组与开腹组的结果Meta分析显示，差异有统计学意义（MD=33.28，95%CI：25.60～40.95，P＜0.01）。漏斗图分析未见显著发表偏倚，见图8。

2.2.5 术后首次排气时间

有5篇文献[7,9,10,13,16]对术后首次排气时间进行了比较。对所纳入5篇文献的术后首次排气时间异质性检验可得：I2=83%（P=0.0001），因此采用随机效应模型进行检验。见图9。腹腔镜组与开腹组的结果Meta分析显示，差异有统计学意义（MD=-0.55，95%CI：-0.91～-0.18，P=0.003）。

2.2.6 术后住院时间

有4篇文献[12,15,16,17]对术后住院时间进行了比较。对所纳入4篇文献的术后住院时间异质性检验可得：I2=47%（P=0.13），因此采用固定效应模型进行检验。见图10。腹腔镜组与开腹组的结果Meta分析显示，差异有统计学意义（MD=-0.42，95%CI：-4.59～-3.45，P＜0.01）。

2.2.7 再手术率

2.2.8 切口感染率

有5篇文献[7,9,10,14,17]对切口感染率进行了比较。对所纳入5篇文献的切口感染率异质性检验可得：I2=0%（P=0.85），因此采用固定效应模型进行检验。见图12。腹腔镜组与开腹组的结果Meta分析显示，差异无统计学意义（RR=0.75，95%CI：0.36～1.56，P=0.44）。

2.2.9 三年生存率

有4篇文献[8,9,11,12]对三年生存率进行了比较。对所纳入4篇文献的两组三年生存率异质性检验可得：I2=15%（P=0.32），因此采用固定效应模型进行检验。见图13。腹腔镜组与开腹组的结果Meta分析显示，差异无统计学意义（RR=1.09，95%CI：0.94～1.27，P=0.27）。

图7 腹腔镜组与开腹组在手术时间的Meta分析

图8 腹腔镜组与开腹组在手术时间的漏斗图分析

图9 腹腔镜组与开腹组在术后首次排气时间的Meta分析

2.2.10 五年生存率

有2篇文献[7,11]对五年生存率进行了比较。对所纳入2篇文献的五年生存率异质性检验可得：I2=0%（P=0.99），因此采用固定效应模型进行检验。见图14。腹腔镜组与开腹组的结果Meta 分析显示，差异无统计学意义（RR=1.04，95%CI：0.90～1.20，P=0.59）。

3 讨论

目前，临床上对于腹腔镜胃癌D2根治术的远期疗效是否能达到开腹手术的水平尚未形成统一认识[18]。

首先，腹腔镜下进行淋巴结清扫能否与开腹手术取得相同的清扫效果是目前临床争议的焦点之一[19]。胃癌的远端转移有直接蔓延、血道转移、淋巴道转移和腹腔内的种植转移，淋巴转移是胃癌的主要途径，因此胃癌根治术的手术效果和淋巴结的清扫程度息息相关。在进展期胃癌，胃癌D2根治术的关键步骤就是胃周的淋巴结清扫，其清扫的规范和彻底与否直接影响着患者的预后[20]。在本项研究中，腹腔镜组与开腹组患者在淋巴结清扫数目方面无统计学差异（P=0.34），提示腹腔镜下进行淋巴结清扫与开腹手术取得的清扫效果相当。单纯从淋巴结清扫数目来看，本研究所纳入文献的腹腔镜下清扫的淋巴结数目和传统开腹下清扫的淋巴结数目均在13枚到15枚以上，与NCCN临床实践指南（2018 年第2版）所推荐的淋巴结清扫数目不应少于 15 枚[21]的要求基本相符，提示腹腔镜胃癌D2根治术同样能够取得较好的手术效果。

图10 腹腔镜组与开腹组在术后住院时间的Meta分析

图11 腹腔镜组与开腹组在再手术率的Meta分析

图12 腹腔镜组与开腹组在切口感染率的Meta分析

图13 腹腔镜组与开腹组在三年生存率的Meta分析

图14 腹腔镜组与开腹组在五年生存率的Meta分析

对于癌症的手术，首要的目的就是力求做到根治性的切除。在胃癌，根治性切除手术的标准为：（1）从肉眼上观察，手术拟切除的边界线与肿瘤的边界需保持至少5cm以上的距离；（2）肿瘤病灶远端的拟切除边界应切到十二指肠第一部的3至4cm的位置；（3）肿瘤病灶近端的拟切除边界应切至食管下端的3至4cm的位置；（4）在清扫肿瘤病灶临近的淋巴结时，所属淋巴引流区域需达到D2以上的水平；（5）对肿瘤组织的挤压能够减少等[22]。这样才能更好的达到根治性切除的目的，从而延长患者的生存时间。本研究显示，腹腔镜组与开腹组患者的三年生存率（P=0.27）和五年生存率（P=0.59）比较无统计学差异，提示腹腔镜胃癌D2根治术的近远期疗效与传统开腹相当。Li等[23]收集了379例进展期胃癌患者病例进行分析，得出了腹腔镜胃癌根治术患者和传统开腹胃癌根治术患者在术后5年生存时间上差异无统计学意义。因此有理由相信，两种根治术术后近期和远期疗效相同。

此外，本研究显示，腹腔镜组与开腹组患者在术中出血量（P＜0.01）、切口长度（P＜0.01）、术后住院时间（P＜0.01）、术后首次排气时间（P=0.003）和再手术率（P=0.009）具有明显统计学差异，而切口感染率无统计学差异（P=0.44）。提示腹腔镜技术对患者的创伤更小，手术更安全，更有利于患者术后的快速康复，从而为后续的辅助放化疗争取到宝贵的时间。也有学者同样认为，腹腔镜手术与和开腹手术比较，在手术效果相同的前提下，腹腔镜胃癌D2根治术避免了开腹探查所造成的切口大、失血多等创伤，利于患者在术后能够快速康复并尽早开展肠内营养的支持治疗，也有利于患者在术后能够尽早的地接受肿瘤科、放射科等多学科协作的综合治疗，改善生活质量和延长患者生存时间一举两得，个别患者甚至还可能有机会进行二期手术[24]。然而，本研究也发现，腹腔镜胃癌D2根治术的手术时间更长（P＜0.01）。这可能是因为在胃癌进展期，肿瘤体积较大，临近血管较多，肿瘤浸润、侵犯造成周围组织界限以及解剖结构不清，这些因素直接或间接的增加了腹腔镜胃癌D2根治术的手术难度[25]。相信随着手术医生积累了一定的经验，在度过学习曲线后，腹腔镜胃癌D2根治术的手术时间能够进一步缩短。

综上所述，腹腔镜胃癌D2根治术对患者的创伤更小，在胃癌D2根治术的疗效性方面与传统开腹手术相当，而安全性比开腹胃癌D2根治术更具优势。因此，腹腔镜胃癌D2根治术在临床应用具备优势，适合推广。