远程医疗指导脑卒中患者二级预防的依从性及效果研究＊

刘贞仔，廖益，杨阳，赖坚强，刘宏文，漆化华

(江西省赣州市立医院神经内科，赣州341000)

我国脑卒中患者具有发病率高、复发性高、残疾率高、死亡率高的特点[1]。 其中，高复发是导致患者致残、致死的重要原因，是农村居民死亡的首要病因。 复发的次数越多，致残和死亡的风险越高。世界卫生组织调查数据表明,我国脑卒中患者年增长率8.3%[2]，北京的脑卒中复发率占37%，我国临床资料表明门诊脑卒中患者约40%是二次以上复发。 在3 个月、6 个月和1 年的卒中复发率分别为10.9%、13.4% 以及14.7%[3]。 首次脑卒中后1 年的复发率高达17.1%[4]。 因此，降低脑卒中的复发有巨大意义， 脑卒中的二级预防对降低卒中复发率有着重要的作用[5]。

目前智能手机的普及， 微信已经使人们生活中信息的传递更便捷。 本研究主要是使用智能手机微信平台和传统门诊随诊的患者相比， 研究组患者用药依从性是否提高、疾病复发率是否下降。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过筛选2018 年6 月-2018 年12月在我院神经内科诊断且治疗已经出院的急性缺血性脑卒中患者200 例，随机分组进入研究组100例，观察组100 例。 研究组：男68 例，女32 例，平均年龄(66±3.62)岁。 对照组：男64 例，女36 例，平均年龄(65±4.36)岁，两组年龄、文化程度、疾病严重程度比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 ⑴经过患者及家属同意； ⑵研究组患者或患者家属能够使用微信功能；⑶两组患者均无严重的精神、 意识障碍及其他较严重的合并症；⑷本研究已经通过了医院伦理委员会审核。

1.1.2 排除标准 ⑴合并严重心肺疾病、血液病、恶性肿瘤、肝肾功能不全等严重的合并症疾病；⑵既往有痴呆病史；⑶既往有精神病史；⑷不配合研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究组经过使用智能手机建立微信平台风友会群 由研究人员通过微信功能，使用“日志”形式和患者或家属互动，通过文字、拍照、视频方式了解患者出院后康复情况，是否遵从了出院医嘱和健康指导，是否按时按量服药，有无药物不良反应，并向患者提供防病治病知识及生理心理支持，提醒按时复诊，解答患者及家属的咨询。

1.2.2 对照组为传统返院复诊随诊 患者或家属在患者出院后3 个月、6 个月、9 个月、12 个月来院复诊或开药时使用“日志”形式了解患者当前情况，进行脑卒中健康教育宣讲，涉及脑卒中的基本知识、主要的危险因素识别和控制、复发的特点和危害、服药的重要性、服药方法和药物不良反应、复诊的注意事项等指导。

1.3 评价指标 两组患者分别予以出院后3 个月、6 个月、9 个月、12 个月统计按时服药、功能锻炼的依从性， 评定两组患者的依从性， 分为完全依从（完全遵医嘱）、部分依从（部分遵医嘱）、不依从（完全不遵医嘱）。治疗效果包括使用NIHSS 评分、改良Rankin 量表、 简化Fugl-Meyer 运动评分、Barthel 指数。 脑卒中的复发情况（再次出现脑卒中或短暂性脑缺血发作的症状）。

1.4 统计学分析 采用SPSS18．0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用t 检验； 计数资料以百分数表示，组间两两比较采用χ2检验；P<0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者出院后3 个月、6 个月、9 个月、12 个月年按时服药、功能锻炼依从性；NIHSS 评分、改良Rankin 评分、 简化Fugl-Meyer 运动评分、Barthel指数；复发情况比较。

2.1 研究组患者出院后3 个月、6 个月、9 个月、12个月按时服用药物依从性 （100%，100%，99%，98%）均显著高于对照组（92%，82%，78%，75%），差异具有统计学意义（P<0．05）。 （见表1）

表1 患者出院后按时服用药物依从性（例%）

2.2 研究组患者出院后3 个月、6 个月、9 个月、12个月功能锻炼依从性（100%，100%，98%，96%）均显著高于对照组（96%，92%，90%，88%），差异具有统计学意义（P<0．05）。 （见表2）

表2 患者出院后功能锻炼依从性（例%）

2.3 研究组患者出院后3 个月、6 个月、9 个月、12个月的复发率 （0，0，1%，3%） 均显著低于对照组（9%，12%，15%，18%），差异具有统计学意义（P<0．05）。 （见表3）

表3 患者出院3、6、9、12 个月复发情况比较（例%）

2.4 出院时， 两组患者NIHSS 评分、 改良Rankin评分、简化Fugl-Meyer 运动评分、Barthel 指数均无显著差异（P>0．05）。干预后3 个月、6 个月、12 个月两组患者的NIHSS 评分、改良Rankin 评分、均显著低于干预前（P<0．05），简化Fugl-Meyer 运动评分、Barthel 指数均显著高于干预前（P<0．05）。 干预后6 个月、12 个月研究组患者的NIHSS 评分、改良Rankin 评分、均显著低于对照组（P<0．05），简化Fugl-Meyer 运动评分、Barthel 指数均显著高于对照组（P<0．05）。 （见表4）

3 讨论

缺血性脑卒中二级预防,是指对已经发生了急性脑卒中的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止脑卒中复发。 二级预防措施可以归结为两方面， 即优化药物治疗和改善生活质量。 二级预防药物主要包括抗栓、降脂、降压、降糖药物等。 积极强化随访干预改变患者生活习惯、提高患者服药依从性、积极控制危险因素是预防缺血性脑卒中复发切实可行并行之有效的方法[6]。

表4 研究组与对照组各指标比较（±s）

表4 研究组与对照组各指标比较（±s）

注：P 值为两组患者出院后3 个月与出院时的比较；P’值，P’’值为两组患者出院后6 个月、12 个月之间的比较

项目 NIHSS 评分（分）改良Rankin量表(分)Fugl-Meyer运动评分(分)Barthel 指数出院时出院3 个月出院6 个月出院12 个月P出院时出院3 个月出院6 个月出院12 个月P P’P’’研究组对照组7.26±2.75 6.54±2.65 3.91±2.66 2.54±1.64<0．05 7.06±2.64 6.66±2.33 5.52±2.34 4.06±1.81<0．05<0．05<0．05 3.59±0.99 3.32±1.14 2.06±1.39 1.32±1.20<0．05 3.41±0.90 3.33±0.84 2.94±0.88 2.32±1.01<0．05<0．05<0．05 32.04±16.88 35.73±18.28 57.22±23.16 69.56±18.67<0．05 33.3±16.15 34.90±15.33 41.86±17.07 53.90±18.43<0．05<0．05<0．05 36.80±14.96 40.25±14.96 61.25±22.35 73.20±19.91<0．05 37.85±13.66 39.45±12.65 46.65±15.42 57.05±17.75<0．05<0．05<0．05

国内医院急性脑卒中患者二级预防用药欠规范、依从性差的问题是具有普遍性。 究其依从性差的有：⑴患者对脑卒中疾病的认识不够，没有意识到脑卒中的危险因素及危害， 从而导致我国脑卒中的防治工作困难重重； ⑵患者出院后由于居住偏远山区交通不便，获取知识渠道有限，不能了解更多的脑卒中预防知识， 往往仅是被动接受药物治疗，而忽略了自身管理的作用，导致了患者自我管理效能低下、 自我管理行为的认知症状管理不佳；⑶由于随访的传统管理模式僵化，并且耗时、耗力，患者及家属不能够真正参与进来，缺乏神经内科医师和患者的共同参与， 不能很好的指导患者脑卒中二级预防用药及功能锻炼； ⑷脑卒中预防药物价格比较昂贵，医疗保险报销额度有限，患者自费严重，家庭经济条件有限，难以承担巨额医药费用。

本研究使用远程医疗， 研究得出借助于手机微信功能的脑卒中二级预防的研究组患者出院后3 个月、6 个月、9 个月、12 个月按时服用药物、功能锻炼依从性好，复发、功能恢复好均显著高于传统返院随访患者组。 通过积极干预后3 个月、6 个月、12 个月使用微信随访组患者的NIHSS 评分、改良Rankin 评分、 均显著低于传统返院随访患者组，简化Fugl-Meyer 运动评分、Barthel 指数均显著高于传统返院随访患者组。 两组干预后3 个月、6个月、12 个月传统返院随访患者组、微信随访组患者的NIHSS 评分、改良Rankin 评分、均低于出院时，简化Fugl-Meyer 运动评分、Barthel 指数均显著高于出院时，后者更明显。 可以提高脑卒中患者的依从性、减少脑卒中事件复发，改善功能预后，提高生活质量，减少致残及死亡。 对脑卒中的防控工作起到巨大作用[7]。 微信随访节约医院及患者往来医院之间的成本。 微信平台具拍摄、语言、视频等多种功能，能及时正确、全面了解患者情况，对指导患者居家康复训练，更有针对性、实效性。 同时微信的群发消息和群聊功能能解决不同病人的相同问题,有效节省随访时间[8]。本研究正是借助于智能手机普及的微信功能， 建立微信风友会交流平台，使医务人员和患者之间建立信息传递通畅、及时、准确。 通过远程科学、规范、及时、正确指导患者行脑卒中二级预防治疗。 对比研究得出：运用手机微信功能的研究组比观察组的用药依从性高、复发率低及治疗效果较满意。