不同手术入路治疗跟骨骨折术后切口的临床观察

万春根，何丽波

（江西省鹰潭市余江区人民医院，鹰潭335200）

以往骨科医师对于跟骨骨折多采用letoumei推荐扩大外侧入路（即“L”形切口）行切开复位内固定，然而近几年微创手术理念飞速发展，各种微创手术技术实施让患者的从中获益更大； 我院用微创理念和手术技术治疗跟骨骨折也进行了积极的探索，取得比较满意的的疗效。 对于此，本研究选取本院SandersⅡ-Ⅳ跟骨骨折患者39 例， 对其分别选取经跗骨窦间隙入路与“L”形切口切开复位内固定，分析其手术切口感染、皮瓣坏死、创伤性关节炎关节痛、及足踝功能情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取余江区人民医院骨外科2012年10 月-2019 年10 月跟骨骨折患者39 例， 骨折分型SandersⅡ-Ⅳ型。 按照手术方法不同分组，各20 例。微创组：男16 例，女4 例；年龄40-68 岁，平均年龄（49.95±7.708）岁；13 例 高处坠落，7 例交通事故。 切开组：男16 例，女3 例，年龄15-70 岁，平均年龄（44.95±12.903）岁；13 例 高处坠落，6 例交通事故。 两组性别、年龄、骨折原因、骨折类型等基本资料无显著差异(P>O．05)，具有可比性。

1.2 入选标准 经x 线、CT 检查确诊为SandersⅡ—Ⅳ型跟骨骨折患者；无用药禁忌证；排除肝、肾等严重系统功能障碍者；意识障碍或精神疾病者；非手术治疗者。

1.3 方法 两组患者入院前3d 常规摄跟骨侧位、轴位X 线片及CT+三维重建,了解骨折类型及粉碎程度及跟骨距骨关节角及Gissnae 角,及跟骨短缩、增宽情况，同时行石膏托外固定，抬高患肢，使用药物、局部理疗等，足部肿胀减轻、皮肤皱褶出现后予以实施手术治疗。

1.3.1 微创组 健侧卧位，跗骨窦间隙入路，切口取自外踝远端约1cm 指向第4 跖骨基底部， 长约4-6cm， 保护好腓肠神经及小隐静脉作全层切开，牵开肌腱， 骨膜下锐性剥离充分暴露距下关节面、塌陷嵌插的关节骨折块及部分跟骨外侧面，3.0mm 克氏针将跟骨结节向后、远端牵引，矫正跟骨短缩、骨折成角及跟骨结节上翘，内、外侧关节骨块复位并恢复与跟距骨关节解剖关系，临时固定，透视证实关节面平整，距下关节解剖关系恢复，跟骨高度及G、B 角满意后置入钢板， 橡皮膜或脑室引流管引流，切口行垂直外翻缝合，厚敷料适度加压包扎。

1.3.2 切开组 采用扩大跟骨外侧入路L 行切口，麻醉、 体位及止血带压力同微创组，L 型切口深入骨膜下形成全层骨筋膜皮瓣，皮瓣内包含神经和小隐静脉、及腓骨长短肌腱，广泛暴露跟骨外侧、距下关节，恢复关节面平整，跟骨高度及G、B 角满意后置入钢板，橡皮膜或脑室引流管引流，切口行垂直外翻缝合，术后敷料适度加压包扎。

1.4 观察指标 术后抬高患肢、 消肿止痛及抗感染，局部换药治疗，术后观察，随访4 个月，早期主要观察切口皮肤血运， 是否存在皮缘缺血坏死、创面感染及切口愈合情况。后期主要观察是否存在创伤关节炎关节痛，及足踝关节活动度，用足踝功能评分系统(AOFAS)进行评估，主要检查屈伸活动等情况，总分100 分，若<70 分，属功能差； 70-79 分，功能可； 80-89 分，为良；90-100 分，为优[1,2]。 优良=优+良。

1．5 统计学方法 统计对比两组术后并发症发生率,统计学分析通过SPSS17.0。 用（x±s）表示计数资料，χ2检验计数资料， 通过t 检验对研究中的数据进行检验，我们以（P＜0.05）为有统计学意义。

2 结果

术后并发症发生率和AOFAS 评分情况比较微创组术后皮瓣坏死发生率等低于切开组(P<0．05)，见表1，2。

表1 术后并发症发生率比较（例）

表2 治疗后AOFAS 评分情况的比较(例)

3 讨论

跟骨骨折多见于高处坠落伤等，属高能损伤，常伴随内脏或下肢长骨、骨盆、脊柱、颅脑的创伤存在。 跟骨属不规则骨，与周围诸骨构成的足弓具有复杂的解剖结构关系，增加治疗难度性[3]；因其需传载身体的较高运功负荷使得手术需要恢复其解剖关系和解剖形态， 尤其要恢复跟骨关节面的平整性，恢复Gissane 角、Bohler 角正常范围，重新构建跟骨关节面[4]。 跟骨外侧壁仅薄层皮肤和皮下组织包裹， 在高能损伤后骨块向四周扩散使受伤的软组织被压挤， 软组织张力升高加重了局部缺血，易致皮瓣缺血坏死、增加深部感染、愈合不良几率，严重者可致患者残疾。 现在手术治疗效果明显优于保守，但手术也易出现切口感染、皮肤缺血坏死、切口愈合不良、创伤性关节炎等并发症，对于软组织的保护也就尤为重要。

“L”形切口优点是跟骨暴露充分、术野开阔；对跟骨短缩、成角、骨折块嵌插的矫正、关节面解剖关系恢复有极大便利，也减少腓肠神经、小隐静脉损伤；缺点是手术切口较长，软组织剥离广泛，加重了薄层软组织血供的破坏， 术后容易出现切口边缘皮肤缺血坏死、感染，导致术后切口愈合不良等并发症，有文献报道临床上感染、坏死、愈合不良的手术切口会让患者对功能锻炼依从性更差，更易出现关节功能障碍、关节痛[5,6]。而经跗骨窦间隙入路手术创伤小、 可避免损伤血管神经、肌腱， 结合使用粗针行跟骨结节牵引可矫正跟骨短缩、成角、骨折块嵌插，也能较充分暴露跟距关节并可撬拨关节下主骨折块、复位固定关节内骨块，置入钢板经皮置钉维持跟骨形态并不困难， 避免跟骨外侧皮下组织大范围剥离， 有助于保护薄弱的皮肤血供。 本研究对比发现，术后并发症发生率低于切开组(P<0.05)，这不仅降低了皮瓣坏死、切口感染等并发症发生率， 还能促进骨折愈合也有利早期功能锻炼，增强患者积极康复的信心[7，8]。

综上所述， 经跗骨窦间隙入路切开治疗跟骨骨折患者，尽量避免损伤软组织，减少术后皮肤坏死率低及关节功能不良率， 有利于术后早期功能锻炼，促进功能恢复，值得临床应用。