维持性血液透析患者慢性牙周炎与蛋白质能量消耗相关性研究

彭新涛， 胡晓娟， 李泽慧， 孟凡琦， 张 丽

(1中国南方航空股份有限公司新疆分公司航卫中心， 乌鲁木齐 830016； 2新疆军区总医院北京路医疗区肾病科， 乌鲁木齐 830011；新疆医科大学第一附属医院3口腔科， 4肾脏病中心， 乌鲁木齐 830054)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)终末期患者主要的肾脏替代治疗方法，尽管目前透析治疗技术不断改良，该人群死亡率仍然很高。蛋白质能量消耗(protein energy wasting, PEW)在终末期肾脏病血液透析患者中较常见，透析患者患病率为75%[1]，是导致该患者人群生活质量降低、住院率和死亡率升高主要因素之一[2]。PEW发生的核心机制与炎症相关[3]，慢性牙周炎(chronic periodontitis, CP)可引起全身系统性炎症反应，营养不良与牙周疾病相互作用[4]，有研究认为 CP与PEW可能相关，CP较为隐匿并未引起患者和临床医师的重视[5-6]，Ruospo等[7]报道牙周炎在MHD 患者中患病率为40.6%。中度至重度肾功能下降的患者牙周炎的患病率可达54.2%～96.9%，成功治疗CP后，炎症标志物可降低，营养相关指标改善[8]。本研究旨在研究维持性血液透析的患者CP与PEW的相关性，从而为临床防治蛋白质能量消耗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取自2015在新疆医科大学第一附属医院维持性血液透析的患者，纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)每周3次每次4h规律血液透析3个月以上；(3)神志清楚，查体和问卷合作。患者在急性感染期不做相关指标检测。排除标准：(1)多脏器功能衰竭；(2)恶性肿瘤；(3)活动性结核、肝炎、梅毒等传染病患者；(4)慢性胃肠炎或有肠内或肠外营养者；(5)不配合诊疗计划的研究者；(6)不愿参与研究者。所有参与调查的研究对象都签署知情同意书(伦理审批号20150507-06)。

1.2 调查方法本试验的临床牙周测量指标由新疆医科大学第一附属医院口腔科同一名专业牙周医师完成，牙周探诊大表的记录由另一名牙周专业研究生完成。采用社区牙周指数(community periodontal index，CPI)常规口腔检查方法。

1.3 实验室检测指标清晨空腹采取外周静脉血并分离血清，离心后取血清分装低温冷冻管在-80℃冰箱保存，统一送检。超敏C-反应蛋白(Hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)：酶联免疫法，白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)：ELISA 测定，在新疆医科大学第一附属医院研究中心分子学实验室完成。血生化指标在新疆医科大学检验中心(ISO15189 认可证书NO.CNASMT0041)统一检验。

1.4 诊断标准

1.4.1 慢性牙周炎的诊断标准 测量指标包括牙周袋深度(periodontal probing depth，PPD)，附着丧失(clinical attachment loss, CAL) ，探诊出血指数(bleeding on probing , BOP)。轻度：牙龈有炎症和探诊出血，PPD≤4 mm，CAL 1～2 mm；中度：牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓肿。PPD≤6 mm，CAL 3～5 mm，牙齿可有轻度松动。重度: 牙龈炎症较明显或有脓肿。PPD>6 mm，CAL≥5 mm，牙多有松动[9-10]。

1.4.2 蛋白质能量消耗(PEW)诊断标准 采用患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)。0～1分:营养良好； 2～8分:中度营养不良；≥9分:重度营养不良[11]。

2 结果

2.1 不同程度PEW患者牙周炎检出率比较排除检验指标及问卷指标缺项的患者，共纳入数据完整的患者98例，均接受血生化检查。轻中度PEW的患者牙周炎检出率高，组间差异有统计学意义(P<0.001)；重度PEW患者均有中度或重度牙周炎(P<0.001)，见表1。

2.2 不同程度牙周炎患者临床特征比较分析不同程度牙周炎患者基本特征，结果显示血肌酐、总铁结合力、血清铁蛋白、前白蛋白、血肌酐、hs-CRP组间差异有统计学意义(表2)。

表1 不同程度PEW的患者牙周炎的检出率比较(n/%)

表2 不同程度牙周炎患者临床特征比较

2.3 蛋白质能量消耗危险因素分析单因素Logistic回归分析显示，牙周炎、年龄、血肌酐、总铁结合力、血清铁蛋白、前白蛋白、hs-CRP组间差异有统计学意义，进一步纳入与PEW相关的危险因素组成多因素Logistic回归模型，结果显示牙周炎为PEW的危险因素，牙周炎人群较非牙周炎人群患PEW的风险增加3倍, 95%CI(1.291～6.984)，见表3。

3 讨论

MHD患者的口腔问题较显著，如口干、味觉障碍、尿毒症气味、口腔粘膜炎症、粘膜瘀斑，口腔溃疡或牙釉质发育不良[5,12]。口腔干燥(或口干)可能会导致龋齿和牙龈发炎，唾液中尿素含量高分解成氨，患者的口腔会有氨气般的臭味， 另外患者服用多种

表3 维持性血液透析患者蛋白质能量消耗多因素危险因素分析

药物、味蕾数量减少、唾液流量和成分的变化等都会改变病人对食物的味觉，并影响患者对食品的选择，容易导致患者的食欲下降甚至营养缺乏。MHD患者的免疫功能下降，容易受到细菌感染。Buhlin等[13]研究显示随透析龄的增加，患者慢性牙周炎的患病率增加，严重程度也呈加重趋势。慢性牙周炎的危害并不仅局限于口腔，它还会引起全身炎症状态，增加全身的炎症负荷，使血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平升高, 本研究结果显示，hs-CRP随牙周炎程度的加重而升高，提示慢性牙周炎可引起全身系统性的炎症反应 。

Chen等[6]研究提示，牙周炎是营养状况下降的危险因素，表现为血清白蛋白、血尿素氮、血肌酐、转铁蛋白水平较低。感染通过分解代谢对营养状况有不良影响，在感染期间，蛋白质的平均损失为每天0.6 g/kg，感染引起的代谢异常导致了负氮平衡和瘦体重减轻，使骨骼肌分解代谢增强，能量消耗增加[14-15]。目前研究已证明，炎症是PEW发生发展的核心环节，感染引起患者厌食，导致营养不良[15]。Sorina等[16]研究显示，血透患者重症牙周炎与低血清白蛋白相关，C反应蛋白水平提高可抑制白蛋白的合成。本研究显示，血清白蛋白在重度CP组、轻中度CP组均较非CP组降低。血清前白蛋白(prealbumin, PAB)作为一种负急性期蛋白，对炎症反应敏感。本研究显示PAB在重度CP组明显降低，提示重度CP的患者存在近期营养消耗。另外，血肌酐水平是反映肌肉质量和机体蛋白质质量的可靠指标，PEW的患者肌肉进行性萎缩，患者会出现血肌酐降低以及低蛋白血症。本研究结果也显示，随牙周炎程度的加重MHD患者PEW的检出率增加，随着牙周炎程度加重患者血肌酐呈降低趋势，这与Chen等[17]的研究结果相似。Wang等[18]研究表明这类低水平血肌酐伴低白蛋白血症的透析患者死亡风险也明显升高。血清铁蛋白也是一种全身炎症急性相反应物，是细胞损伤的标志物[19]。本研究结果显示血清铁蛋白随着牙周炎程度的加重而明显升高，与目前的研究结论相符。

营养缺乏会损害免疫功能，营养不良对牙周免疫反应也有直接影响，会加重牙周炎。本研究结果提示随着蛋白质能量消耗程度的加重，牙周炎患病比例及程度均增加，提示患PEW的MHD患者重度牙周炎的检出率高。PEW相关的危险因素分析结果表明，牙周炎是MHD患者蛋白质能量消耗的危险因素，牙周炎人群较非牙周炎人群患PEW的风险增加3倍。国内邵聆等[20]也对口腔科门诊的牙周炎患者做了相关营养指标的测量，发现随着慢性牙周炎程度的加重，患者的hs-CRP水平升高，血清白蛋白降低，与本研究结论相同。牙周炎是一种以牙周支持组织进行性损伤为特征的慢性炎症性疾病，可引起机体发生系统性炎症反应，造成营养物质损耗增加，能量和蛋白质摄入减少而出现PEW，而营养不良可导致免疫功能广泛受损、防御力明显下降，可加重牙周疾病感染程度，促使牙周炎的发生、发展。

综上，MHD患者PEW与慢性牙周炎密切相关，临床上应给与重视，本研究为横断面的研究，不能观察二者的因果联系，需要进一步扩大样本量做前瞻性研究明确二者的作用机制。