绝经后妇女丙型肝炎病毒感染与骨质疏松性骨折风险的相关性

金明 元虎 李康杰

(延边大学附属医院骨2科，吉林 延边 133000)

骨质疏松是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大大增加，多见于绝经后妇女及老年男性〔1〕。除了年龄、吸烟及饮酒等危险因素，研究指出慢性肝病亦会导致患者骨密度(BMD)下降，进而发展为骨质疏松〔2，3〕。而饮酒、长期应用类固醇及肝炎病毒感染等均会引发慢性肝脏疾病〔4〕。全球肝炎报告中，2015年全球人口的0.1%，即大约有7 100万人感染丙型肝炎病毒(HCV)〔5〕。慢性乙型肝炎或丙型肝炎会导致患者骨质疏松发病率明显增加，且肝硬化与患者骨折风险明显相关〔6〕，但少有研究将绝经期妇女纳入研究对象。本研究拟探讨绝经后妇女HCV感染与骨质疏松性骨折风险的相关性。

1 对象和方法

1.1研究对象 延边大学附属医院体检的282例绝经后妇女均通过双能X射线吸收测定法评估BMD。根据HCV抗体阳性、阴性分组。根据骨折风险评估工具(FRAX)评分分组。纳入标准：①绝经后妇女；②年龄<80岁。排除标准：①3个月内接受激素替代疗法；②有肝硬化或肝脏疾病的病史；③既往有肝脏手术史；④口服钙剂或维生素D；⑤依从性差或临床资料不完整等。本研究获得患者同意及医院伦理委员会批准。

1.2检查指标 标准化条件下，早晨采集空腹静脉血样以测定血浆葡萄糖、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、尿酸、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)水平。采用时间分辨免疫荧光分析法检测血清乙肝表面抗原(HBsAg)水平，化学发光免疫分析法检测血清HCV抗体水平。

1.3BMD测量 通过双能X射线吸收测定法(DXA)测定前后腰椎(L2～L4)、双侧股骨颈及髋部的平均BMD。BMD值根据WHO标准分类：T值-2.5～-1.0被认为骨量减少，<-2.5为骨质疏松，>-1.0为骨量正常。

1.4骨折风险评估 FRAX评分由11个临床因素组成，包括年龄、性别、体重、身高、既往骨折史、父母髋部骨折史、抽烟、肾上腺皮质激素服用、风湿性关节炎、继发性骨质疏松、每日酒精摄取量达3 U或以上。输入相关风险指标及BMD值，计算10年髋部骨折和主要骨质疏松性骨折发生概率者分为低风险(主要骨质疏松性骨折<10%，髋部骨折<1.5%)，中等风险(主要骨质疏松性骨折10%～20%，髋部骨折1.5%～3.0%)或高风险(主要骨质疏松性骨折>20%，髋部骨折>0.3%)。主要骨质疏松性骨折则包括椎体、肱骨或前臂的骨折。

1.5统计学分析 使用SPSS20.0统计软件，计量资料首先进行正态分布分析，若符合正态分布，采用配对t检验；若不符合正态分布，则以中位数(四分位数间距)表示，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。骨质疏松的危险因素进行Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1人口统计学及临床特征 HCV抗体阳性组腰椎、全髋及股骨颈的BMD均明显低于HCV抗体阴性组(P<0.05)，HCV抗体阳性组骨质疏松发病率明显高于HCV抗体阴性组(P<0.05)。两组ALT、AST、LDL、TC、HDL、空腹血糖、白蛋白、总蛋白水平差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组人口统计学及临床特征数据〔M(Q)〕

HBV：乙型肝炎病毒

2.2两组骨折风险 各组HBV感染率无显著差异(P>0.05)；低风险组HCV感染率明显低于高风险组(P<0.05)。见表2。HCV抗体阳性组主要骨质疏松性骨折及髋部骨折风险〔(11.3±7.6)%及(3.7±1.7)%〕均明显高于HCV抗体阴性组〔(9.0±6.8)%及(2.4±1.9)%；P<0.001,P=0.006〕。

2.3绝经后妇女的骨量减少或骨质疏松的多因素分析 调整年龄、血压、吸烟、饮酒及其他协变量后，HCV是绝经后妇女的骨量减少或骨质疏松的独立危险因素(P=0.009)。见表3。

表2 不同骨折风险组HBV及HCV感染率比较〔n(%)〕

与高风险组比较：1)P<0.05

表3 绝经后妇女的骨量减少或骨质疏松的多因素分析

模型1为未调整模型，模型2调整吸烟与饮酒，模型3在模型2基础上进一步调整体重指数及血压，模型4在模型3基础上进一步调整肝肾功能，模型5在模型4基础上进一步调整血脂，模型6在模型5基础上进一步调整HBV，模型7在模型6基础上进一步调整年龄

3 讨 论

本研究表明绝经后妇女的HCV血清阳性与BMD的下降存在显著相关性，与HCV血清抗体阴性患者相比，HCV血清阳性患者骨量减少和骨质疏松发生风险更高。此外，本研究中绝经后妇女骨质疏松患病率远高于其他研究中报道结果〔7，8〕。除了年龄是骨质疏松发生的独立危险因素，雌激素水平下降、钙缺乏、体育运动不足、吸烟和饮酒等因素均会导致骨质疏松的发生与进展〔9～11〕。

研究指出，慢性肝炎患者发展到晚期肝硬化后，骨质疏松发病率明显升高，且晚期肝硬化患者全身营养情况差，这也是慢性HCV感染患者并发贫血和维生素D缺乏的原因之一〔12〕。本研究将肝硬化患者排除在外，结果表明，慢性HCV感染是非肝硬化人群中BMD下降的独立危险因素之一。也有研究指出DXA会对BMD的测量存在系统误差，通过能谱CT定量参数测定BMD的结果可信度更高〔13〕，这说明本研究中绝经后妇女的骨质疏松发病率可能被低估。但与先前的研究结果一致的是，DXA检查结果中BMD明显下降的患者骨质疏松性骨折的发生风险明显更高〔14〕。

在慢性肝炎患者发展为晚期肝硬化阶段之前，绝经后妇女骨质疏松发病率明显升高的原因可能与HCV引发全身的炎症反应相关。研究指出，慢性HCV感染患者会并发一系列的肝外炎症反应，包括冷球蛋白血症、血管炎、肝脏脂肪变性和全身性动脉粥样硬化等〔15～17〕。

本研究也存在一定的局限性，首先，回顾性的研究由于条件的限制，研究对象的HCV感染持续时间、病毒载量，抗病毒治疗史和病毒根除状态并未纳入协变量，其次，研究对象均为老年女性，可能合并腰椎疾病或髋关节骨性关节炎，可能会对BMD的测量产生一定的偏倚，需要大样本、多中心的研究验证绝经后妇女HCV毒感染与骨质疏松性骨折风险的相关性。