急性脑血管病患者发生高钠血症危险因素及预后

迟骋 朱继红

(北京大学人民医院急诊科，北京 100044)

急性脑血管病以高发病率、高致残率和高死亡率为特点，严重影响人类健康和生活〔1〕。据统计，中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活〔2〕。而电解质紊乱是急性脑血管病的常见并发症，其中又以高钠血症较为常见〔3〕。既往研究证实，血钠升高是急性脑血管病患者预后不良的独立危险因素〔4〕。因此明确影响急性脑血管病患者血钠代谢的因素，继而有针对性地予以纠正和控制，对于降低急性脑血管病致死、致残率，改善患者预后有着极其重要的意义。本研究探讨急性脑血管病合并高钠血症患者的临床特点，并进一步明确导致急性脑血管病患者血钠升高的影响因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2019年1月1日至6月30日就诊于北京大学人民医院急诊内科的急性脑血管病患者182例，男110例，女72例，平均年龄(67.30±15.45)岁；全部患者中，缺血性脑血管病患者106例，出血性脑血管病患者76例；以血钠>145 mmol/L为高钠血症诊断标准，分为高钠组46例，平均年龄(75.91±12.59)岁，男24例，女22例；非高钠组136例，平均年龄(64.38±15.28)岁，男86例，女50例。全部患者经过头部CT或头颅磁共振成像(MRI)证实有新的病灶出现，诊断标准符合《中国急性缺血性脑血管病诊治指南2014》〔5〕和《中国脑出血诊治指南2014》〔6〕。排除标准：患者入院前大剂量使用脱水利尿剂，24 h内死亡，影像学检查无新发病灶，重要信息缺失(如：血钠)等。

1.2研究方法及观察指标 通过急诊分诊系统及病历系统获取所有入选患者人口学特征和就诊信息，包括性别、年龄、首诊症状、临床诊断、既往病史等。入选患者入院后分别于0 h、24 h、48 h、72 h、7 d及此后隔日抽取1次静脉血检测血钠、血钾、血肌酐及血糖水平，并进一步计算患者血浆渗透压。根据患者影像学检查记录此次新发病灶部位，如患者接受脱水、溶栓等治疗，尚需记录相应治疗方案；观察并记录患者入院后30 d内的并发症(如中枢性高热、癫痫发作、脑心综合征等)及预后情况。

1.3血钠检测方法 采用贝克曼库尔特DXI800全自动生化分析仪进行检测，所检测项目通过卫生部及北京市临检中心的质评，高钠血症的诊断标准为血钠>145 mmol/L。

1.4相关诊断 血浆渗透压=2×(Na++K+)+血浆尿素氮+血糖。

脑心综合征〔7〕：头颅影像学检查确认急性脑血管病变，且出现心肌酶谱异常，但不符合典型心肌梗死心肌酶谱变化特点，伴或不伴心电图ST-T改变或心律失常，并能除外其他原因致心脏病损者，考虑脑心综合征。由两名高年资医生共同诊断，如诊断意见不一致，增加第三名医生。

中枢性高热〔7〕：在急性脑血管病基础上出现体温升高，且符合以下特点：突发高热，无明显脓毒症状，无严重感染证据，抗生素及解热剂无效。由两名高年资医生共同诊断，如诊断意见不一致，增加第三名医生。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件进行t检验、非参数Mann-WhitneyU检验、χ2检验、Kendall分析。

2 结 果

2.1急性脑血管病患者就诊情况 182例急性脑血管病患者中，症状发作至来诊时间在6 h以内的患者占65.9%，且首发症状以意识障碍(29.7%)和偏瘫为主(30.8%)。缺血性脑血管病和出血性脑血管病患者来诊时间差异无统计学意义(5.42 h vs 4.71 h，P=0.503)，而在首发症状上，缺血性脑血管病患者以偏瘫、失语发病更多(偏瘫 37.74% vs 21.05%，P=0.011；失语20.75% vs 2.63%，P<0.001)，而出血性脑血管病患者则以意识障碍发病更为常见(20.75% vs 42.11%，P<0.001)。病变部位方面，基底节区是主要的新发病灶部位，占全部病变部位的50.55%。

2.2急性脑血管病合并高钠血症的临床特征(单因素分析) 182例患者中，有46例发生了高钠血症，发生率为25.27%，最高血钠中位水平为153.5 mmol/L，相对应的最高渗透压水平为348.15 mmol/L(336.22 mmol/L，368.91 mmol/L)；高钠血症出现的中位时间为入院后3.00 d(2.75 d，6.00 d)，中位持续时间为3.50 d(3.00 d，4.00 d)。

与非高钠血症相比，高钠血症年龄更大，且多以意识障碍为首发症状，病变部位多累及基底节及丘脑部位，且以出血性脑卒中更多见。在既往病史方面，发生高钠血症的患者既往更多合并了糖尿病、脑血管病等病史，而在辅助检查方面，高钠血症组肾功能水平明显差于非高钠血症组；治疗上，合并高钠血症的脑血管病患者更多接受脱水治疗。见表1。

表1 急性脑血管病合并高钠血症临床特征单因素分析〔n(%)〕

鉴于脑血管病合并高钠血症患者更多地接受了脱水治疗，我们进一步探讨了脱水对血钠代谢的影响，结果发现，在65例接受了脱水治疗的急性脑血管病患者中，高钠血症发生率为35.38%，且随着每日脱水量的增加，高钠血症发生率呈明显上升趋势，在每日予以甘露醇125 ml脱水治疗的患者中，高钠血症发生率仅为14.29%，而当予以每日500 ml以上甘露醇治疗后，高钠血症发生率上升至46.15%，我们对脱水治疗和高钠血症进行了相关分析，Kendall相关系数为0.535，P=0.044，说明脱水量和高钠血症的发生呈正相关，且随着脱水量的增加，高钠发生率呈明显上升趋势。

2.3急性脑血管病患者血钠升高多因素分析 我们进一步以是否发生高钠血症为因变量(赋值：否=0，是=1)，以单因素分析中年龄、糖尿病史、脑血管病史、估算肾小球滤过率(eGFR)、脱水治疗、新发病灶部位为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果发现既往罹患脑血管病、肾功能差、新发病灶位于基底节丘脑区和接受脱水治疗的患者更有可能发生高钠血症。因此，对于具备上述临床特征的急性脑血管病患者，应高度警惕发生高钠血症的可能，尽早调整治疗。见表2。

2.4高钠血症对急性脑血管病患者预后的影响 急性脑血管病合并高钠血症的46例患者中，30 d内死亡36例，死亡率78.26%，明显高于非高钠血症组〔13.24%(18/136)，P<0.001〕，患者死亡距离发生高钠血症的中位时间为24 h(21 h，72 h)。除死亡外，合并高钠血症的急性脑血管病患者在病程中更多出现了并发症〔40例(86.96%)〕，其中以中枢性高热〔30例(65.22%)〕、脑心综合征〔22例(47.83%)〕更为多见，其发生率明显高于非高钠血症组〔22例(16.18%)，12例(8.82%)、2例(1.47%)，均P<0.01〕，提示患者脑功能受损严重，高钠血症组并发癫痫患者4例(8.7%)与非高钠血症组〔6例(4.41%)〕无差异(P=0.467)。因此，高钠血症是急性脑血管病患者预后不良的危险因素，一旦发生应及时纠正，以降低患者死亡和并发症的发生率。

3 讨 论

急性脑血管病是急诊常见的危急重症，其发病率仅次于心血管疾病，尽管急性脑血管病的诊断和治疗手段不断更新，但近年来其致死率和致残率仍高居不下〔1〕，其中电解质紊乱等并发症的出现是影响疾病预后的主要因素之一〔8〕。美国急性脑血管病患者中高钠血症的发病率约为6%〔9〕，而国内的研究显示急性脑血管病合并高钠血症的发病率在18%～30%〔10〕，是急性脑血管病的主要并发症之一。更为重要的是，合并高钠血症的急性脑血管病患者，其死亡率明显升高，有研究发现，这一人群的死亡率为42%～75%〔8〕。因此，对于急性脑血管病患者，早期识别可能发生高钠血症的人群，继而积极调整治疗，对于改善患者预后，降低死亡率有着极其重要的意义，但遗憾的是既往研究大多止步于高钠对预后的影响，或者仅是对临床特征进行描述，少有研究探讨影响血钠代谢的因素。

本研究发现脑血管病史、脱水治疗、基底节丘脑病变和肾功能下降为发生高钠血症的独立危险因素。既往研究发现〔11〕，下丘脑是调节水钠平衡的重要部位，下丘脑通过分泌抗利尿激素和激动口渴中枢，来维持水钠平衡，而基底节丘脑区域的病变，会导致抗利尿激素分泌减少，促肾上腺皮质激素-醛固酮分泌增加，从而导致血钠升高，如果病变累及位于下丘脑前外侧的口渴中枢，则会进一步加重高钠血症〔12〕，因此如果患者新发病灶部位累及基底节-丘脑这一特殊区域，必然会增加高钠血症的风险。此外既往罹患脑血管病的患者，脑细胞功能已经受损，再次发生脑血管意外后，脑功能受损更加明显，症状更为严重，一旦出现意识障碍、吞咽困难、高热等症状，则其自发进食、饮水量明显减少，不显性失水增加，再加上利尿、脱水治疗导致患者尿量增加，大量排水〔13〕，这些因素共同构成了高钠血症出现的外部因素〔14〕。本研究还进一步发现，随着每日脱水量的增加，患者发生高钠血症的概率增加，两者呈明显正相关。此外，eGFR下降导致排钠减少，再加上较为严格限水策略和更加积极的利尿治疗，导致这一类患者在发生急性脑血管病的时候更容易合并高钠血症，而伴随着血钠升高，患者晶体渗透压明显升高，高渗状态又将进一步加重肾脏损害，有研究发现血钠越高，急性肾脏损害的发生率越高〔15〕。

本研究进一步验证高钠血症对患者预后的影响，与既往研究一致〔16〕，急性脑血管病患者合并高钠血症会显著增加患者死亡率，而在本研究中，死亡率略高于其他研究，这可能是由于本研究纳入的患者均为ICU患者，脑血管病病变范围大、脑功能损害严重，且既往合并疾病多，从而全因死亡率更高。我们还进一步发现，发生高钠血症的患者往往更易并发中枢性高热、脑心综合征等其他脑功能受损相关的并发症，这也说明急性脑血管病患者一旦发生高钠血症，由于脑细胞脱水严重及钠离子、钾离子等向细胞内的转移，细胞功能将进一步下降，从而导致一系列中枢性并发症的出现，最终加剧患者死亡。