老年高血压患者亚临床甲状腺功能减退与血压变异性的关系

伍悦蕾 刘述益 曹颖 唐丹 叶晓平 何霁云

(成都市第一人民医院 1老年医学科，四川 成都 610016；2内分泌科；3全科医学科；4心血管内科)

60岁以上老年人群中高血压的患病率高达60%以上〔1〕，而老年高血压具有血压波动大、昼夜节律异常的特点〔2〕。这种血压变异性(BPV)的增加，既是制定个体化血压控制措施的难点，也是导致老年高血压患者发生靶器官损害及心脑血管事件的重要原因〔2〕，其机制并不十分清楚，普遍认为与神经内分泌调节的变化密不可分〔3〕。甲状腺激素几乎能作用于机体所有的器官和组织,不仅参与生长发育、代谢和组织分化等〔4〕，还在心血管系统的稳态调节中发挥不可忽视的作用。现有研究不仅发现甲状腺激素的小幅度变化会使心血管疾病的发病率和死亡率增加20%～80%〔5〕，而且普遍认为临床甲状腺功能减退(临床甲减)与高血压相关〔6〕。亚临床甲状腺功能减退症(亚甲减)也是老年人中常见的疾病，虽然无典型症状或者表现轻微，但是即便校正年龄后仍出现血压差异〔7〕，并且亚甲减是正常血压者舒张压非杓形昼夜节律的独立危险因素〔8〕，但是亚甲减是否与老年高血压患者的血压波动稳态调节、BPV增大相关并不清楚，本文利用24 h动态血压监测(ABPM)的手段，获得血压短时变异的指标，对两者间的相关性作初步探讨。

1 资料及方法

1.1研究对象及分组 选择2017年6月至2019年2月在成都市第一人民医院老年科、内分泌科、全科医学科、心血管内科门诊及住院部就医的高血压患者(高血压诊断依据《中国高血压防治指南2010》〔9〕)连续入组，根据甲状腺功能检查结果，参照《成人甲状腺功能减退症诊治指南2017》〔10〕诊断标准，分为亚甲减组〔促甲状腺激素(TSH)>4.86 mIU/L〕129例及甲状腺功能正常的对照(甲功正常)组131例。入选标准：年龄≥60岁，性别不限，新发现或停降压药1个月以上的原发性高血压患者。排除标准：继发性高血压，高血压急症、亚急症，1个月内急性炎症反应，冠心病史，急性冠脉综合征，美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，半年内脑卒中，Cockcroft-Gault公式计算内生肌酐清除率≤45 ml/min，血清转氨酶≥正常参考值两倍，近1个月使用降糖药或近1 w任何1次血糖≥13 mmol/L，临床甲减、甲状腺功能亢进症、近1年使用影响甲状腺功能的药物(含碘药物、锂制剂、抗甲状腺药物、甲减替代药物等)，症状缓解停消炎药(非甾体类、糖皮质激素)1个月以内的亚急性甲状腺炎，垂体下丘脑肾上腺的内分泌疾病，恶性肿瘤。

1.2病史采集 收集研究对象性别、年龄、现病史、既往病史、用药史、烟酒史等资料并填写。

1.3体格检查 测量身高(精确到0.1 cm)、体重(精确到0.1 kg)。计算体重指数 (BMI)。诊室坐位血压测量：选择定期校准的水银血压计，受试者至少静坐5 min，30 min内禁止吸烟、饮咖啡，排空膀胱，连续测量3次，取平均值记录。

1.4ABPM 采用定期质控的美国Welch Allyn公司的ABPM6100便携式动态血压监护仪，选择非优势臂行24 h ABPM。白天(6∶00～22∶00)，30 min测量1次，夜间(22∶00～6∶00)60 min测量1次，有效数据>30个。测量指标包括：全天、白天、夜间的平均收缩压、舒张压、心率及相应标准差(SD)；清晨血压平均值(6∶00～10∶00)；夜间血压下降率=〔(日间血压均值-夜间血压均值)/日间血压均值〕×100%)，根据夜间血压下降率将血压昼夜节律分为杓形(10%～20%)、非杓形(0%～9%)、反杓形(<0%)、超杓形(>20%)4种类型。

1.5血生化检测 抽取清晨空腹静脉血，采用贝克曼库尔特公司AU 5800全自动生化分析仪测定空腹血糖(FBG)，三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)、同形半胱氨酸(HCY)。贝克曼库尔特公司DxI 800全自动免疫分析仪用化学发光免疫分析法测定游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、TSH、甲状腺过氧化物酶抗体(TPO.Ab)、甲状腺球蛋白抗体(TG.Ab)。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、Fisher确切概率法、χ2检验、多元逐步回归分析。

2 结 果

2.1一般情况比较 两组年龄、身高、体重、BMI、吸烟、饮酒、诊室收缩压及舒张压无统计学差异(P>0.05)，女性构成比在亚甲减组更高(P<0.05)。见表1。

2.2两组血生化指标比较 亚甲减组的TPO.Ab、TG.Ab、TC显著高于甲功正常组，FT3、FT4显著低于甲功正常组(P<0.05)，见表2。

表1 两组一般情况比较

表2 两组血生化指标比较

1)方差不齐用t'检验；表5同

2.3两组动态血压指标比较 亚甲减组夜间收缩压显著高于甲功正常组，心率无论在全天、白天还是夜间都显著低于甲功正常组，而全天、白天收缩压及全天、白天、夜间的舒张压两组间无统计学差异(P>0.05)。见表3、4。

表3 两组不同时段血压比较

从血压波动的指标来看(见表5、表6)，全天、白天、夜间的收缩压及舒张压的变异系数(CV)两组无统计学差异(P>0.05)；亚甲减组清晨收缩压显著高于甲功正常组，夜间舒张压下降率明显低于甲功正常组，夜间收缩压不降反升，杓形节律在亚甲减组明显低于甲功正常组(2.33% vs 10.68%)，而反杓形明显高于甲功正常组(55.81% vs 8.93%)，且具有统计学差异(P<0.05),两组超杓及非杓形节律构成比无统计学差异(0.00% vs 0.76%、41.86% vs 49.62%,P>0.05)。

表4 两组不同时段心率比较次/min)

2.4血压波动指标的可能影响因素的多元逐步回归分析 选取性别、年龄、身高、体重、吸烟、饮酒、FT3、FT4、TSH、hs-CRP、HbA1c、FBG、UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HCY等为自变量，分别将清晨收缩压、清晨舒张压、夜间收缩压下降率、夜间舒张压下降率作因变量，行多元逐步回归分析发现，即便排除其他因素影响，清晨收缩压仍与FT3负相关，与FBG、TSH正相关(见表7)；清晨舒张压与年龄负相关，与体重、TSH正相关(见表8)；夜间收缩压下降率与FBG负相关，与FT3正相关(见表9)；夜间舒张压下降率与FT3正相关。偏回归系数2.816，偏回归系数标准误0.913，标准偏回归系数0.191，t=3.085，P=0.002。

表5 两组血压变异系数比较

表6 两组夜间血压下降率及清晨血压比较

表7 清晨收缩压影响因素的逐步回归分析

表8 清晨舒张压影响因素的逐步回归分析

表9 夜间收缩压下降率影响因素的逐步回归分析

3 讨 论

本研究发现老年高血压患者中，亚甲减以女性居多，亚甲减组血清TC水平高于甲功正常组，这与现有认识一致〔10〕，再次说明这种现象的普遍性，并且提示在老年高血压患者脂代谢紊乱的调节中，甲状腺功能是一个值得考虑的因素。

两组患者比较，亚甲减组心率更低，虽然这对高血压患者是保护因素〔11〕，但de Miranda等〔12〕的研究并未发现亚甲减患者存在心率或者心率变异性的变化，这种差异可能因为选择人群的不同，更重要的可能是通过动态血压间隔30～60 min获得的心率与心电图连续监测获得的心率从机制上讲就有本质区别，尚需专门的试验作进一步验证。

两组研究对象均来自高血压患者，仅从诊室血压水平比较无明显差异，但通过动态血压监测发现：亚甲减组夜间收缩压高于甲功正常组(均值相差达4.34 mmHg)，说明两组收缩压在每日不同时段仍有差异。血压水平与脑卒中、冠心病事件、心血管病死亡的风险呈连续、独立、直接的正相关〔13〕，而老年人收缩压较舒张压能更好地预测事件风险〔14〕，那么亚甲减组更高的夜间收缩压水平不能忽视。

从BPV来看，BPV的检测方法多样，根据时域法原理，采用24 h ABPM的手段在国内外研究中运用最多，本文选用的血压CV、血压晨峰、昼夜血压节律等参数都是BPV研究中常用的描述指标〔15〕。因血压晨峰目前无统一的定义和计算方法，故本研究中选择更明确的清晨血压来反映早晨时段血压波动幅度及其变异性〔16〕。因昼夜血压节律的分类基于血压夜间下降率，故多元逐步回归分析中的因变量选用该连续变量，从而了解与选定的自变量间是否存在多元线性相关。本研究中并未发现两组间血压CV的差别，但血压CV也存在局限性，比如不能反映血压变化的时序性，所以在目前缺乏单一综合指标评价BPV、其内涵又广泛的情况下，本文选择多指标、多角度的方法，无疑是一种合理可行的措施。本研究显示，亚甲减组存在更高的清晨收缩压，更多的异常昼夜血压节律，表现在反杓形为主，正常的杓形节律减少。进一步通过多元逐步回归分析发现，在亚甲减的甲功范围内，清晨收缩压、清晨舒张压随TSH的升高而升高，同时FT3的下降伴随清晨收缩压的升高、夜间收缩压下降率及夜间舒张压下降率的减少，也就是说促甲状腺激素越高或(和)甲状腺激素越低，清晨血压越高，夜间血压下降率越低，后者直接导致反杓形昼夜节律在亚甲减组中占绝对优势。综上可以看出，老年高血压患者中，亚甲减伴随BPV增大，并且甲功的指标与反映BPV的指标间存在独立相关关系。进一步究其原因，Lin等〔17〕认为，由于TSH会减少内皮一氧化氮(NO)合酶的表达，而非杓形高血压与NO相关的内皮功能障碍存在关联，因此NO相关内皮功能障碍可能就是亚甲减致血压昼夜节律改变的病理生理解释。

老年高血压防治中必须直面这一特定人群血压波动大的特点，BPV增大的原因复杂并且交互作用。该试验中发现，亚甲减这一早于临床甲减出现、临床实验室易于获得、并且可治的因素，与BPV之间存在相关性，随着更多深入的研究，可能成为老年高血压患者血压个体化、综合化管理以及心脑血管事件的潜在防治点。