2011年—2018年某院全自动片剂摆药机发生错包的原因分析

崔满仓，刘 弘，何卡乐

目前，传统手工摆药模式的弊端已日益凸显，手工摆药不仅效率低、污染重，而且出错率较高［1］。为了能够更好地保障患者的用药安全和建设新时代的自动化药房，笔者所在医院于2010年7月引进由日本汤山公司生产的YS-TR-400FDSⅡ型多功能全自动片剂摆药机来代替传统的手工摆药，经过半年多的运营使用，逐渐步入正轨。现对该院2011年—2018年使用全自动片剂摆药机期间发生错包的情况进行回顾分析，以期能进一步提高摆药机包药的准确率。

1 资料与方法

笔者所在医院是综合性的三级甲等医院，实际展开床位1300张，中心药房负责为22个病区进行口服药品的单剂量摆药 （由于儿童用药的特殊性、使用剂量的不确定性，并未将儿科纳入使用病区）；将2011年—2018年间摆药机所出现的错包原因，按照人员、机器、信息三个方面进行汇总。

2 结果

2.1 包错率计数与分析经统计发现，2011年—2018年笔者所在医院共包药5 761 776包，分布于神经内科、心血管内科、肿瘤血液科、肾内科等22个科室与病区，其中内科包药数占比较高。2013年由于该院进行等级评审，严格限制病床数量，之后6年包药总数有所下降。从表1可以看出，2011年—2018年共发生错包9199包，占总包药数的0.160%，比文献中［2］报道的0.283%略低，且错包发生率呈逐年下降趋势；发生错包较多的科室也主要集中在内科，这与内科对摆药机的应用较多有关，因为内科患者具有基础疾病较多、联合用药多、用药较为复杂等特点。

2.2 错包原因统计与分析将7年间每次发生错包的原因归纳后分为人员差错、机器差错、信息差错三种，人为差错包括药师差错和医师差错，如表2。药师差错主要是责任药师将外置DTA中药品加错、没有及时更换药盒中的干燥剂导致药品吸潮变质，医师差错则主要表现在医嘱信息的下达错误，机器差错主要表现在药盒药片卡壳、串包和卡包，而信息差错主要是指HIS医嘱系统数据与摆药机网关程序连接失败，导致部分医嘱数据丢失。

2.3 差错次数及错包数统计从表3可以看出，随着摆药机使用时间的延长，人员差错和信息差错的发生率逐年下降，而机器差错的发生率则有所上升，这可能是因为随着摆药机使用年限的延长，各类零部件发生故障概率增大有关。尽管每年总的差错数在减少，人员差错和信息差错也明显下降，而错包数却下降不明显，由此可见，由机器差错所发生的错包是主要原因。例如：发生一次传送带故障，就可发生错包40多包；发生一次包药纸与加热滚筒粘合错误，发生错包数少则10包，多可达30多包。据统计（表4），摆药机平均每发生一次差错，将会造成5.08包的错包，所以尽可能减少差错的次数，对于提高摆药机摆药的准确性至关重要。

表1 2011年—2018年某院摆药包错率计数表

表2 2011年—2018年某院摆药发生错包的原因统计表

表3 2011年—2018年某院差错统计

表4 2011年—2018年某院错包及差错次数统计表

3 讨论

3.1 人为差错人为差错分为药师、医师两方面，其中药师作为第一责任人，必须经系统培训、考核合格后才能上岗。由于摆药机所使用的药品均为拆零药品，大多数是没有明显标记的裸片或裸胶囊，外摆DTA药品也多为1/3、1/2、2/3片等，一旦加错，将难以识别；如果责任药师专业知识不扎实、责任意识淡薄，就很有可能发生差错，尤其是在经过长时间单调工作的疲劳状态下，责任药师的注意力下降，将更容易导致漏摆、多摆、错摆外置DTA药品［3］；此外，如果责任药师业务不熟练，不按操作流程，不正确更换色带、包药纸，就会导致药包字迹打印不清、包药纸粘合加热滚筒、传送带严重卡包等，而这些问题在日常工作中均有发生。

医师差错主要指录入医嘱错误。例如下达单次剂量过小或单次剂量过大的医嘱、出院带药的整盒医嘱、服用数量较多的胶囊医嘱、单次用药数量较多的医嘱、口服针剂的医嘱等，而这些医嘱均能传送至摆药系统，导致摆药机无法读取指令或执行错误指令，出现卡包、漏包等，因此责任药师事前医嘱审核、住院医师岗前培训和定期反馈尤为重要。

3.2 机器差错从表3可以看出，历年来机器差错均为发生差错的主要方面，尤其是随着摆药机使用时间的延长，呈现逐年上升的趋势，因此摆药机的日常养护、各种零部件的更换，应是重点关注的部分。

由于一个厂家工程师往往负责多家医院，如果不及时维护，就会导致摆药机发生多种故障。如未能清扫摆药机中央转轴、药盒底座、加热滚筒、落药区间等，药包中可能会有粉尘，甚至出现异物。有研究表明［4］，摆药机的智能药盒及内部接触药品的轨道应至少每15天用75%的乙醇清洁1次，干燥剂30天更换一次，否则药品质量及摆药机性能将会受到一定程度的影响。

3.3 信息差错信息差错多因打开摆药程序时，接收网管信息的子程序未能成功启动，当摆药信息传达时，摆药程序不能及时接收配药指令而发生摆药错误，甚至不摆药；LAN网线断开，多因LAN网线松动；或由于电路板偶发性故障导致传送指令错误。因此在日常工作中，需要摆药前，责任药师应仔细检查摆药机所配套的软、硬件设施，确保无误后，方能开始摆药。

3.4 体会2011年—2018年，笔者所在研究团队对实际摆药过程中出现的问题深入剖析，不断总结反馈，总体药包包错率逐年下降，发生各类差错的次数也逐年减少，现将该院的经验体会总结如下，以供参考。（1）制度落实。加强医院内部质量控制，优化住院药房口服摆药流程。制订《摆药机责任岗位管理制度》，及时修订《医院医嘱管理制度》和《医院摆药查对制度》，严格落实责任医师、责任药师、责任护士的摆药岗位职责，加大岗前培训及定期培训力度。严格执行《医院药品说明书管理规定》，正确下达用药医嘱，严禁超剂量、超数量用药，并将出院带药、贵重药品、不拆零药品、易碎药品、易变质药品等设为不摆药，由护士领取的处方药随针剂一起摆药；药包必须由药师与护士共同核对完之后，才能发给患者。（2）加强医务部、药学部、护理部、信息科、临床科室、采购部门等多部门的交流。在采购部门招标时，避免频繁更换厂家、更换药品剂型、采购形状不规则口服制剂、采购小包装药品等，以免造成药盒的闲置，使得外摆DTA药品增多，影响摆药速度，发生出错率。与临床科室、护理部沟通，特殊类型药品如较重的药品、形状不规则药品、软胶囊、易变质药品、滴丸剂、储存条件特殊（需冷藏）的药品不参与摆药机摆药，如维生素AD胶丸、碳酸钙D3片、替米沙坦片、维生素C片；小儿科由于用药剂量特殊性，也不应参与摆药机摆药；特殊管理及保存的药品，如吗啡缓释片、阿普唑仑片需严格执行“五专”管理，不摆药［5］，冷藏药品如双歧杆菌三联活菌胶囊设为不摆药；当摆药机出现故障时，应积极主动联系信息科。（3）做好摆药机的日常维护。摆药机是一台精密的仪器，要求操作人有很高的职业素养和专业知识，因此应固定专人负责摆药机的日常维护，要选对摆药机工作原理和构造非常熟悉的药师来担任［6］。智能药盒的使用频率越高，加药数量越大，内部越会有大量粉尘和附着物，应要求厂家工程师着重对摆药机的中央转轴、DTA托盘底部、落药通道、传送带、加热滚筒等易发生故障的部位进行检查养护，责任药师应对智能药盒进行日常除尘、更换干燥剂、擦拭外表、检查线路及启动程序等，以确保摆药机的正常工作状态。（4）正确确立拆零药品品种。目前，由于我国药品生产企业尚无生产专门针对医院摆药机使用的罐装或袋装药品，笔者所在医院拆零药品的拆包率最高时达51.18%，极大地增加了药师的工作量［7］；在实际工作中发现，替米沙坦片（美卡素）拆零后，即便药盒中有足够的干燥剂，两天后仍可发生潮解变质，甚至发生融化，双嘧达莫片外表为红色的薄膜糖衣，放置药盒中，3天后药盒底部即可被染成红色，部分双嘧达莫片已经裸露呈现黄色，在因此正确选择拆零药品品种是提高摆药机包药准确率和运行效率的前提。所以一旦出现包错情况，应主动将药包中的拆零药品做报损处理，同时做好废弃药品的登统计表、摆药机故障登统计表，以便于月底药品的盘点与清算。

由于全自动片剂摆药机的应用，中心摆药的传统人工模式已发生了根本改变，不仅极大地提高了工作效率，优化了药品调剂流程，改善了药品的卫生状况，而且将药师、护士彻底地从繁琐机械的工作中解放出来，能更好地致力于临床工作中；虽然存在价格昂贵、运营成本高、药品管理难度加大等问题［8］，但不可否认，全自动片剂摆药机的应用仍然有广泛的前景。