食管胃结合部腺癌淋巴结转移规律探索

洪凡凌，李浙民，李双喜，应项吉，张燕，陕飞，李子禹

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤中心一病区 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG)发病率呈上升趋势[1-3]，且由于其解剖与病理特点，在诊断和治疗方面一直存在争议。第5版日本胃癌指南[4]提出，肿瘤长径≤4 cm的局部进展期AEG可行近端胃切除，因此淋巴结清扫范围不再包含No.4d、5、6、12a组淋巴结，但中国专家共识[5]认为该推荐在我国推广具有一定局限性，Siewert Ⅱ、Ⅲ型长径≤4 cm的AEG病人须“选择性应用”该标准。AEG的No.4d、5、6、12a组淋巴结的转移率对手术方式选择具有重要意义。本研究回顾了本中心行全胃切除的AEG病人各组淋巴结转移率，并分析了胃下部淋巴引流区域淋巴结即No.4d、5、6、12组淋巴结转移的相关因素。

资料与方法

一、临床资料

本回顾性研究病例从病区数据库中检索，提取2015年6月至2018年5月间在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区行全胃切除术的AEG病人，通过手术记录进行确认。

病例纳入标准为：诊断为AEG，术前检查未见远处转移，行全胃切除术，未接受过术前治疗。排除标准为：术后病理类型非腺癌，手术方式非全胃切除，术前接受过抗肿瘤治疗，术后病理证实有远处转移。

数据库中共行全胃切除术374例，通过病历查询，根据纳入排标准进行筛选，最后共纳入77例AEG病人。

二、淋巴结取检及病理检查

所有病理标本均由外科医生团队按照第14版日本胃癌规约的要求在术后即刻进行淋巴结分组取材[6]，并由病理科进行后续病理学检查。肿瘤的分期参照第8版美国癌症联合会(AJCC)指南。

三、肿瘤位置的定义

肿瘤部位以手术标本测量为准。AEG的分型参照Siewert分型标准。

四、统计学分析

结 果

一、病人临床病理资料

本研究纳入的77例病人的临床病理资料见表1。病人的年龄为(63.03±7.99)岁，48例(62.34%)病人术后病理显示合并淋巴结转移；63例(81.82%)病人具有Siewert分型信息，其中26例(41.27%)为Siewert Ⅱ型，37例(58.73%)为Siewert Ⅲ型；肿瘤长径为(43.00±23.52) mm。

表1 行全胃切除术的77例AEG病人的临床病理资料

二、淋巴结转移情况

病理记录中各组淋巴结转移情况如表2、图1所示。其中，淋巴结转移率较高的依次为No.3组(43.42%)、No.1组(22.08%)和No.7组(22.08%)。淋巴结转移率较低者依次为No.6组(1.30%)、No.12组(1.37%)、No.4sa组(2.60%)和No.4sb组(2.60%)。另外，No.4d组转移率为5.26%，No.5组转移率为3.90%。胃下部淋巴引流区域(No.4d、5、6、12组)中至少有1枚淋巴结转移的概率为9.09%。

三、胃下部淋巴引流区域(No.4d、5、6、12组)淋巴结转移的相关因素

对各临床病理因素进行分析，发现病理T分期为T4期是胃下部淋巴引流区域淋巴结转移的危险因素，其胃下部淋巴引流区域淋巴结转移率达22.22%，而T1～T3期转移率仅2.00%(P=0.007)(表3)。而Siewert分型、肿瘤长径、大体类型、分化程度、断面位置和癌胚抗原(CEA)水平均不是相关因素。同时我们发现胃下部淋巴引流区域淋巴结转移阳性的病人与阴性的病人肿瘤长径差异无统计学意义[阳性：(41.86±31.89)mm，阴性： (43.11±22.8)mm，P=0.922]。

表2 各组淋巴结清扫例数、转移例数及转移率

表3胃下部淋巴引流区域淋巴结转移的相关因素

因素阳性数(总数)阳性率(%)P值性别1.000 男7(72)9.72 女0(5)0年龄0.232 ≤65岁3(50)6.00 >65岁4(27)14.81Siewert分型(63例)0.387 Ⅱ型1(26)3.85 Ⅲ型5(37)13.51肿瘤长径0.695 ≤40 mm5(46)10.87 >40 mm2(31)6.45大体类型0.063 非4型5(72)6.94 4型2(5)40.00分化程度(76例)0.182 高、中分化0(19)0.00 低分化7(57)12.28T分期0.007 T1～T31(50)2.00 T46(27)22.22断面位置1.000 未侵犯小弯1(10)10.00 侵犯小弯6(67)8.96癌胚抗原(CEA)0.646 ≤5 μg/L5(60)8.33 >5 μg/L2(17)11.76

讨 论

日本胃癌学会和日本食管学会针对长径≤4 cm的AEG于2012-2013年调查了全国共273个单位3 177例病例数据，回顾了2001-2010年的手术病例，显示长径≤4 cm的AEG，其No.4d、5、6组淋巴结转移率低[7]，基于此项研究，第5版日本胃癌指南制订了长径≤4 cm的AEG淋巴结清扫流程图，暂定了淋巴结清扫的标准[4]。两个学会关于AEG淋巴结清扫的前瞻性研究的Ⅱ期试验正在进行中。而中国专家共识指出，我国AEG病期偏晚，肿瘤直径>4 cm者比例较高，应用日本指南提出的处理流程具有局限性[5]。但近期一项针对胃上部癌的荟萃分析显示，近端胃切除与全胃切除相比，虽然总体生存率差异无统计学意义，但近端胃切除复发率显著高于全胃切除(OR=1.55，P=0.01)[8]。因此AEG行近端胃切除的手术指征仍然是当前值得研讨的问题。

AEG诊断的关键在于正确辨认食管胃结合部的位置，即内镜下食管黏膜栅栏状血管的止点或胃黏膜褶皱起点。由于本中心既往内镜检查未常规测量肿瘤中心与食管胃结合部或齿状线的距离，因此本研究采用手术标本记录中描述的肿瘤中心与齿状线的距离作为Siewert分型的依据。虽然在Barrett食管的病人中齿状线与食管胃结合部所处的位置并不相同[9]，考虑到Barrett食管主要发生在Siewert Ⅰ型AEG中，本研究纳入的病例主要为Siewert Ⅱ、Ⅲ型病人，因此以手术标本记录作为AEG的分型依据，对结论的真实性影响较小。

研究结果显示，AEG的No.1、2、3、7组淋巴结转移率较高，No.4d、5、6、12组淋巴结转移率较低，这与既往的研究结论一致[7, 10-12]。然而，胃下部淋巴引流区域(No.4d、5、6、12组)中至少有1枚淋巴结转移的概率为9.09%，提示近端胃切除应谨慎选择。

前述日本胃癌学会和日本食管学会的研究提示肿瘤中心距离食管胃结合部2 cm以内且长径≤4 cm的病例No.4d、5、6组淋巴结转移率低[7]，同时2019年日本的一项前瞻性研究也显示，AEG病人No.4d、5、6组淋巴结的整体转移率<5%，但长径>6 cm的肿瘤No.4d、5、6组淋巴结的整体转移率可在10%以上[12]。本研究结果显示，肿瘤长径不是胃下部淋巴引流区域淋巴结转移的危险因素，长径≤4 cm的病例转移率仍超过10%。

此外，Siewert分型、大体类型、分化程度、断面位置和CEA水平也不是胃下部引流区域淋巴结转移的相关因素。病理T分期则与胃下部淋巴引流区域淋巴结转移相关，pT4分期病人胃下部淋巴引流区域淋巴结转移率达22.22%，而pT1～3的病人胃下部淋巴结引流区域转移率仅为2.0%。

本研究存在一些不足。首先数据提取来源于科室既往录入的数据库，可能存在一定程度的缺失，对结果的可靠性产生影响；其次，回顾性研究只能以手术记录及检查报告为准，但无法明确判断AEG及其分型的准确依据(如病变中心距齿状线距离的测量方式)；第三，判断淋巴结清扫与否除了需考虑其转移率以外，亦应考虑治疗价值指数的影响。1995年Sasako(Br J Surg)提出治疗价值指数的概念，从而对胃癌回顾性研究中各组淋巴结清扫的临床意义进行评估，各组淋巴结治疗价值指数的计算方法为该组淋巴结转移率与该组淋巴结转移阳性病人5年生存率的乘积，治疗价值指数越高说明对该组淋巴结进行清扫越具有临床意义[13]。多项研究均显示，No.1、2、3、7组淋巴结的治疗价值指数较高，而No.4d、5、6、12组淋巴结的治疗价值指数较低[7, 10-11, 14]。本研究纳入的病例随访时间较短，不适宜计算治疗价值指数，需进一步随访评估。

整体而言，单中心数据库回顾性研究显示，AEG病人胃下部淋巴引流区域淋巴结整体转移率较高，应谨慎行近端胃切除术。pT4期是胃下部淋巴引流区域淋巴结转移的高危因素。