前置审方在围术期止吐药合理使用中的应用与思考

许 伟，彭 婕

南京大学医学院附属鼓楼医院 药学部，南京210008

前置审方指借助于处方前置审核系统将“用药合理性实时审核功能”嵌入到医生工作站与药师工作站中，使医生开具处方之前，基于“合理用药专业知识库”与“用药合理性审核引擎”，进行实时、快速的事前审核，并依据审核问题设置的严重程度，提示给予医生及药师获得警示信息；药师对系统预审筛选出的问题处方进行复审，与医生实时在线沟通干预[1]。药师审核处方，是《处方管理办法》和《医疗机构处方审核规范》等法规明确赋予药师的工作权利，前置审方系统等信息化手段的利用将更有助于药师完成上述法定职责，及时准确的审核处方用药的合理性[2]。现以我院对围术期止吐药处方实施前置审方前后的效果比较为例，为处方前置审核的工作改进提供参考。

1 资料与方法

1.1 处方前置审核系统工作原理

处方前置审核系统根据医嘱风险级别的不同，主要分为三种情况进行处理：对于微小风险医嘱（4级以下），审方系统将其自动放行或可同时给予医嘱提示；对于存在用药禁忌等高风险医嘱（判定为8级），系统将强制对其拦阻；对于不被推荐或需谨慎使用的医嘱，系统将其判断为5 级医嘱，提醒返回修改，若医生忽略警示继续提交信息，则该医嘱处于待审状态并传送至审方中心，由药师进一步审核。5 级医嘱由药师进行审核：若将其判断为不合理时，提请修改医嘱；当修改建议被拒绝时，须经医生再次签字确认才能发药；医生双签处方由药事会讨论是否应修改规则予以放行，抑或拦截。系统预留审核时间为10 min，超过10 min 无药师审核的5 级医嘱则为超时通过。

1.2 判断标准和警示级别设置

前置审方以围术期止吐药应用为例。我院现有5-HT3 受体拮抗剂：注射用盐酸昂丹司琼（2 mL∶4 mg）、注射用托烷司琼（5 mL∶5 mg）和注射用帕洛诺司琼（5 mL∶0.25 mg）。根据药品说明书、《452 种注射剂安全应用与配伍》、《术后恶心呕吐防治专家共识（2014）》等，制定本院《围术期止吐药审方合理的评价标准》，见表1；警示级别设置见表2。

表1 5-HT3 受体拮抗剂审方评价标准

1.3 资料与方法

调取我院某专科未开展前置审方前的2018 年3 月（简称“未开展”）及前置审方开展后2018 年6月（简称“开展后”）所有使用5-HT3 受体拮抗剂的医嘱，对审方干预效果及不合理用药原因作分析。

2 结果

2.1 前置审方开展前后5-HT3 受体拮抗剂不合理医嘱分布情况

表2 3种5-HT3受体拮抗剂的警示级别设置

由见表3 可见，前置审方开展后，医嘱不合理率大幅降低。此前不合理的使用原因依次为：2 种5-HT3 受体拮抗剂联合使用48 例，帕洛诺司琼、托烷司琼剂量超限（分别为30、22 例）。

表3 前置审方开展前后5-HT3 受体拮抗剂医嘱不合理医嘱分布

2.2 开展前置审方后5-HT3 受体拮抗剂医嘱审核和拦截情况

医嘱在系统里的状态有“自动通过、审核通过、审核打回和超时通过”。开展前置审方后，5-HT3 受体拮抗剂医嘱共计180 条，其中系统审核通过130条，人工审核47 条，超时通过3 条（事后回顾分析均为合理），8 级拦截11 次。见表4。

3 讨论

3.1 帕洛诺司琼选用最多

由表3 可见，在术后止吐5-HT3 类药物选择上偏好使用帕洛诺司琼。其原因可能在于：帕洛诺司琼对5-HT3 受体选择性高，半衰期长、用药剂量小，主要经CYP2D6 酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对QT 间期无明显影响而备受临床青睐[3]。反观昂丹司琼和托烷司琼：虽均为高度选择性的5-HT3 受体拮抗剂，对迷走神经末梢及呕吐中枢后区、孤束核的5-HT3 受体也有较强的拮抗作用；但其用药剂量较大、半衰期较短（昂丹司琼半衰期约3 h；托烷司琼半衰期为7～10 h）、易与其他药物发生相互作用[4]。

表4 开展前置审方后5-HT3 受体拮抗剂医嘱事前审核情况

3.2 围术期止吐药合理使用建议

①帕洛诺司琼超频率使用对疗效无益：因帕洛诺司琼的半衰期长达40 h，连续每天给药易造成在体内的蓄积，不仅增加其不良反应如头痛、便秘，同时也增加患者经济负担。建议医生对术后恶心呕吐评估风险较高的患者在诱导前给予帕洛诺司琼0.075 mg iv，如术后24 h 外再次发生术后恶心呕吐，可给予帕洛诺司琼0.25 mg iv qod[5]。②建议托烷司琼与多类型抗术后恶心呕吐药物联用：临床常见的托烷司琼在推荐剂量（5 mg·d-1）下止吐效果不佳故而加倍使用的不合理用法，对此，应联合其他类型抗术后恶心呕吐药物。《术后恶心呕吐防治专家共识（2014）》中指出，不同类型抗术后恶心呕吐药联用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一用药。③不推荐同一患者使用2 种5-HT3 受体拮抗剂：2 种5-HT3 受体拮抗剂联用，作用机制相同，疗效不叠加，若1 种5-HT3 受体拮抗剂不能很好地控制恶心呕吐症状时，可加用地塞米松或氟哌利多、甲氧氯普胺等药物，以增强止吐效果[6]。

3.3 对前置审方在实践应用中的思考

5-HT3 受体拮抗剂医嘱不合理率由未开展前置审方前的45.69%降至前置审方后5.56%，表明前置审方虽在规范医生处方行为，促进临床合理用药，确保患者用药安全、有效、经济中发挥重要作用；但也存在与医院用药习惯不匹配、流程不畅、系统缺陷等问题，针对这些问题，应做好规则维护工作。加强规则维护，提高审方效率：如除因长期+临时医嘱同时开具系统无法鉴别是否合理、需由药师审核外，部分情况可通过规则升级（系统拦截）或降级（自动通过）处理，减少人工审核的医嘱数量。如昂丹司琼微泵静脉推注给药时，系统预审警示（5级）“给药途径不适宜”，则评估合理之后在“给药途径”项下增加微泵给药，系统再次遇到微泵给药时，则自动通过；又如帕洛诺司琼若配伍使用时，系统预审警示“不宜配伍使用”，其说明书注意事项中提及“本品不能与其他药物混合”，可把原来5 级规则升为8 级，使系统自动拦截。