美国临床药物治疗学中营养模块对我国本科该教学内容设计的启示

2020-12-17李园园李静静刘培延

药学与临床研究 2020年1期

李园园，李静静，刘培延*

1 南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）药剂科，南京 210006；2 广东省妇幼保健院医院感染管理科，广州510000

临床药物治疗学是基础药学与临床医学的桥梁，以美国为代表的西方国家根据其人才培养和实践培训的需要，在传统的临床药学理论体系中逐步纳入营养支持和治疗的内容，并在医学院课程中成功完成营养教育的垂直整合[1]。美国肠外和肠内营养协会（ASPEN）要求在营养支持小组必须有营养支持药师（NSP）加入[2]。NSP 的职责包括：①参与全院肠外营养支持组会诊。②参与NST 会诊病人的营养风险筛查及营养支持效果监测。③审核自配型肠外营养处方。④规范肠外营养配制方法，提供有关配伍禁忌信息。⑤协助临床进行肠外、肠内营养支持的药学监护工作。⑥作肠外、肠内营养制剂安全使用知识的宣教[3]。为适应上述工作职责要求，药师在其接受的临床药物治疗学的教育中，必须具备相应的基础营养专业知识。

本文参考美国药物治疗学相关营养教材内容和药师在营养治疗中的专业技术要求，以期对我国本科临床药物治疗学中设计营养教学内容有所启示。

1 美国药学院校药物治疗学中营养教育部分

美国药物治疗学授课时间跨度长、学时充足，长达4 个学期，教材内容详细，按照不同器官和疾病分类介绍药物的治疗方法，内容囊括20 个模块[2]。如参考教材《Pharmacotherapy：A Pathophysilogic Approach》和《Applied Therapeutics：The clinical Use of Drugs》[3]均含有营养模块，其内容主要包括营养状态和营养需求评估、肠内营养（enteral nutrition，EN）、肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肥胖等。

营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程[4]。营养评估的内容包括患者一般状况、饮食情况、身体测量指标和生化指标，评估患者营养状态并进行分类，划定营养良好或营养不良，并评估其营养不良的程度，从而进行相应的营养治疗。PN 仅用于胃肠道无法使用和胃肠道不能吸收足够营养以维持营养状态的患者，当胃肠功能严重障碍时，机体能量需求常以全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）供给，或当EN 供给不足（＜总能量需求60%）时，也常联合部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）支持治疗[5]。EN 适用于有足够的胃肠道功能的患者，当经口服获取营养的正常过程出现一个或多个障碍时，可通过管道（如鼻胃或空肠造口管饲）将营养物质输入到胃肠道，继续发挥胃肠道的作用；对该类患者，EN不仅经济有效，还可以减少PN 的感染风险。

2 临床药物治疗学营养模块课程设计

2.1 营养理论课程内容

营养理论课程设计内容包括三部分，即营养筛查与评估、肠外营养部分、肠内营养部分。营养筛查和评估常用工具包括主观整体评价（SGA）、患者主观整体评估（PG-SGA）、微型营养评估（MNA）、营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）和营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）。NRS 2002 是纯筛查性质的工具，纯评估性质的工具有SGA、PGSGA，而MNA 和MUST 兼具筛查和评估功能[6]。营养筛查与评估部分需掌握相关定义、常用筛查和评估工具及适用人群、熟悉营养筛查评估常用工具（NRS 2002、SGA、PG-SGA）等评分方法；了解MNA和MUST 的内容和使用方法。

在PN 模块中，主要教学内容包括：确定患者能量和蛋白量需求，进一步计算PN 配方中脂质、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素等各成分用量[3]。输注PN 时应选择适宜的静脉通路和输液时间。PN过程中需密切监护患者生命体征、出入量、相关营养指标（如白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白和前白蛋白等）和其他生化指标（如肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血常规等）的动态变化，指导肠外营养方案调整[2]。在PN 中，除理论学习外，还有案例学习，包括案例的营养评估、营养方案制定过程、并发症监测和处理、PN 在特殊疾病中的应用等[7]。PN 部分需要掌握其支持的适应症与禁忌症；PN 支持相关药品的分类、特点以及用药注意事项；熟悉PN 的组方要点、配制顺序、稳定性与配伍禁忌；PN 支持的常见并发症及其处理方法；了解营养相关的实验室指标的临床意义；营养支持药学监护主要内容等。

在EN 模块中，主要教学内容包括：不同EN 制剂的特点，包括热卡密度、蛋白含量、纤维成分、渗透压等方面。EN 喂养的途径（鼻胃管、鼻肠管、胃造口、肠造口等）的特点和使用人群。EN 喂养的方式（连续灌注、间断灌注、团块式灌注）的优缺点。EN 喂养时的监护要点，包括机械性并发症、胃肠并发症和代谢并发症。机械性并发症包括鼻、咽及食管损伤、喂养管堵塞、喂养管拔除困难、造口并发症等[3]；胃肠道并发症是EN 支持治疗中最常见的并发症，主要表现为腹胀、腹泻、肠痉挛、恶心、呕吐、便秘等；代谢并发症常与营养制剂的质量、管理、监护等相关，主要包括水、电解质及酸碱代谢异常、糖代谢异常、微量元素异常、维生素及必需脂肪酸缺乏、肝功能异常。肠内营养部分需要掌握肠外营养支持的适应症与禁忌症；肠内营养支持相关药品的分类、特点以及用药注意事项；熟悉肠内营养给予途径和方法，肠内营养支持的常见并发症及其处理方法。

2.2 营养案例课程设计

国外的药物治疗学已有较为成熟的、以问题为基础（problem based learning，PBL）的案例教学教材，如《Applied Therapeutics：The Clinical Use of Drugs》[3]。而国内尚无此规范教材，多由开展PBL 教学的院校教师自编自用。院校安排案例课程为内容，介绍并提出相关问题；学生分组讨论并汇报结论；教师就案例做出点评并总结。该课程中所选案例宜全面科学，且具有启发性、逻辑性和趣味性；案例选择还要涉及PN 和EN 治疗的患者。营养问题设计，涵盖营养支持的整个流程，包括选用营养方式；计算所需的热量和蛋白质；营养配方的设计（主营养成分和微量营养素）；液体量的计算；并发症的监测和处理；如果是PN 则何时启动EN；EN 制剂种类的选择，EN 起始用量和后续调整方法；EN 喂养并发症的监测指标和处理等。

2.2.1 营养风险筛查案例举例李姓患者，32 岁，因右下腹疼痛伴血便1 周入院，诊断为横结肠肝曲占位。发病以来，患者进食以易消化和少纤维食物为主，体重68 kg，身高170 cm，主诉体重无明显变化。用NRS 2002 对患者进行营养风险筛查。NRS 2002包括营养状况、疾病严重程度及年龄三部分评分。

现对该患者三项评分设题：①营养状况评分内容？解答：为0～3 分：0 分为正常营养状态，BMI≥18.5，近1～3 月体重无变化，近一周饮食量无变化；1分为3 个月内体重降低＞5%或食物摄入量比正常需要量低25%～50%；2 分为一般情况差或2 个月体重降低＞5%或食物摄入量比正常需要量低50%～75%；3分为BMI＜18.5，且一般情况差、或1 个月体重降低＞5%（或3 个月体重下降15%）、或前一周食物摄入量比正常需要量低75%～100%。②疾病严重程度评分内容？解答：为0～3 分：0 分为正常营养需要量；1分为需要量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症者，肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者；2 分为需要量中度增加：腹部大手术、卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤；3 分为需要量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、APACHEⅡ＞10 分的ICU 患者。③年龄评分？解答：为0～1 分：0 分为18～69 岁，1 分为≥70 岁[8]。以三项评分标准对照该患者，其诊断为横结肠肝曲占位，入院后行择期腹部手术，疾病评分为2 分；患者BMI 为23.53 kg·m-2，摄食和体重无下降，营养评分为0 分；患者32 岁，年龄评分为0 分。最终该患者NRS 2002 的得分为2 分，表明患者无营养风险，住院期间定期复评。

2.2.2 PN 案例举例刘姓患者，75 岁，因腹痛腹胀3 天加重入院。诊断为肠系膜动脉栓塞、肠坏死穿孔、感染性休克。立即手术，行“小肠次全切除、扩大右半结肠切除、空肠造瘘”术。患者身高165 cm，体重70 kg。术后检测：白细胞3.63×109/L；白蛋白30.0 g·L-1，肌酐187 μmol·L-1，钾3.57 mmol·L-1，血糖8.31 mmol·L-1。术后第二天开始PN 支持（1400 mL，1400 kcal，约70 g 氨基酸）。

针对该案例，可设置5 个问题：①评价患者的营养状况，是否需要营养支持？解答：患者BMI 25.71 kg·m-2，NRS 2002 评分3 分，术后存在短肠综合征，预计禁食时间较长。有给予营养支持的指征，术后短肠综合征患者经口或EN 存在不能消化吸收问题，故可选用PN 进行营养支持。②营养支持何时开始？解答：需要热量、蛋白量和液体；患者术后存在感染性休克，应在24～48 h、且在血流动力学稳定后开始应用营养支持[5]。依据相关指南[9]每日能量需求通常为25kcal·kg-1，严重应激条件下可达到30 kcal·kg-1；该患者为感染性休克，病情严重，每日能量需求为30 kcal·kg-1，即每日2100 kcal。在疾病状态下为防止出现负氮平衡，蛋白或氨基酸用量可至每日1.5 g·kg-1。该患者无基础肾脏疾病，肌酐187 μmol·L-1，考虑疾病状态引起的急性升高，急性肾损伤时蛋白量每日可为1.2～2.0 kg[10]。该患者可行每日1.2 g·kg-1，84 g。考虑存在感染性休克状态，其液体量为需要提供宏观营养素的最少量。对重症患者，刚入重症监护室（ICU）一周可以使用容许性低热量肠外营养（≤20kcal·kg-1·d-1或者预计热量需求的80%），同时供应充足的蛋白质（≥1.2 g·kg-1·d-1）。③肠外营养的静脉通路的选择、营养配方如何设计？解答：患者需求总能量1400 kcal（每日20 kcal·kg-1），蛋白量84 g，蛋白提供热量为336 kcal（蛋白供能4 kcal·g-1），则非蛋白热卡为1064 kcal。糖供能50%～70%，脂供能30%～50%，脂肪乳用量上限为每日1g·kg-1[10]。该患者脂肪乳可用50g（供能9kcal·g-1），供能450 kcal，则葡萄糖需供能614 kcal（葡萄糖供能3.4 kcal·g-1），需要葡萄糖约180 g。此后仍需增加PN 总能量和蛋白量。患者实际PN 配方中能量1400 kcal，约70 g 氨基酸，能量合适，但蛋白量偏低，需作调整。PN 中除宏观营养素外，在PN 处方中还需包括电解质（钠、钾、钙、镁、磷等）、维生素和微量元素。电解质用量需参考生理需求量和电解质水平监测结果进行调整。患者为短肠综合征，PN 时间预计较长，PN 可考虑通过静脉输液港途径。④并发症的监测和处理？解答：短肠综合征患者存在消化不良、腹泻脱水、营养素缺乏等，要监测相关营养指标（白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白和前白蛋白等）和其他生化指标（肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血常规等）的动态变化等。⑤对患者的营养宣教？解答：患者肠道功能恢复期间需要长期PN 和家庭肠外营养的介入。

2.2.3 EN 案例举例张姓患者，50 岁，因突发上腹痛39 h 入住ICU，诊断为急性重症胰腺炎。患者身高170 cm，体重75 kg。入院检测：白细胞12.68×109/L；白蛋白25 g·L-1，肌酐343.77 μmol·L-1，钾3.8 mmol·L-1，血糖11.6 mmol·L-1。血压下降至80/50 mmHg，腹稍膨隆，中上腹压痛，肠鸣音5 次/分。APACHEⅡ16分，SOFA 11 分，NRS 2002 3 分，NUTRIC 5 分。患者第2 天予鼻空肠管管饲肠内营养混悬液（短肽型）500 mL，此后患者腹胀不耐受，加用肠外营养（1400 mL，1000 kcal，50 g 氨基酸）5 天，继续肠内营养混悬液（短肽型）1000 mL，2 天后增至1500 mL。不久开始经口饮食，停用EN。

针对该案例，可设置5 个问题：①评价患者的营养状况是否需要营养支持？解答：患者BMI 25.95 kg·m-2，发病后处于禁食，NRS 2002 评分3 分，腹胀，肌酐值升高，存在急性肾功能损伤，在未来数日内不能进食，有给予营养支持的指征。②营养支持何时开始？解答：需要热量、蛋白量和液体。重症者应在入住ICU 24～48 h、且在血流动力学稳定后开始应用营养支持[6]。如果无法测定间接热量需求，建议用预测公式或基于体重的公式（25～30 kcal·kg-1·d-1）来估计热量需求，给予足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2～2.0 g·kg-1（实际体重）提供。在启动EN 时，应从低量低速（10～30 mL·h-1）开始,依据患者耐受情况逐渐增加用量。患者体重75 kg，则所需总能量为1875～2250 kcal，蛋白需求量为90～150 g。③如何选择肠内营养管饲途径、EN 制剂配方？解答：EN 可经鼻胃管、鼻空肠管、胃造口、肠造口等途径喂养，喂养途径的选择取决于喂养时间长短、患者疾病情况、精神状态及胃肠道功能。重症胰腺炎患者可选择鼻胃管或鼻肠管，此两种途径在耐受性和临床预后上无显著性差别[5]。该患者采用鼻空肠管途径进行EN 喂养。关于EN 制剂配方的选择，有关“指南”[9]推荐重症急性胰腺炎患者可用标准的聚合配方进行肠内营养，目前还没有足够的证据推荐使用免疫增强型EN 制剂。该患者应用的是肠内营养混悬液（短肽型）。④EN 的监测、临床体征和生化检查有哪些？解答：临床体征指标包括胃内残留量、胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等）、呼吸情况、生命体征及体重等。生化指标监测对于及时发现可能发展为严重的代谢异常特别重要，包括血糖、钠、钾、氯及碳酸氢根离子浓度。⑤补充性肠外营养启动的时机、PN 能量和蛋白量计算、营养配方设计有哪些？解答：有“指南”[5]推荐，无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7～10 天通过肠内途径无法满足患者60%以上的能量和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。在危重患者中，一些肠内营养无法改善结局且可能对患者不利时，可在7～10 天启动肠外营养。该患者EN 应用2 天后，腹胀不耐受，EN 无法继续增加用量，宜加用肠外营养（1400mL，1000 kcal，50g氨基酸）5天。患者所需总能量为1875～2250 kcal、蛋白需求量为90～150 g。EN 提供500 kcal 能量，20 g 蛋白。则补充肠外营养提供1375～1750 kcal 能量，蛋白需70～130 g。患者实际肠外营养组方总能量和蛋白量均偏低，需进行调整。