南京地区2013～2017 年阿片类镇痛药利用情况及其影响因素分析

仲 浩，房文通，吴德芹*

1 张家港市第一人民医院，张家港 215600；2 南京医科大学第一附属医院，南京210029

阿片类镇痛药是一类通过中枢神经系统发挥作用的化合物，对于减轻癌症等不治之症造成的剧烈疼痛具有良好的效果。但受传统观念对于其成瘾性的顾虑，阿片类镇痛药的使用一度受到过于严格的限制。随着2007 年新《处方管理办法》[1]的颁布及2011 年《癌痛规范化治疗示范病房》[2]的推行，阿片类镇痛药的管理和使用逐渐贴合临床要求，对疼痛的规范化治疗产生积极作用。本文通过分析2013～2017 年南京地区阿片类镇痛药的利用情况和发展趋势，并与相关国家和地区比较，反映南京地区疼痛控制的水平，并探讨影响其利用的因素，为临床合理满足镇痛需求提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

有关数据来源于“长江流域医院用药信息网”中的南京地区34 家医院2013～2017 年阿片类镇痛药的购药量，由上海市食药监局科技情报所提供。国内生产总值（GDP）、人类发展指数（HDI）和肿瘤死亡率（每10 万人死于肿瘤人数）取自《南京统计年鉴》[3]。

1.2 方法

限定日剂量（DDD）采用世界卫生组织（WHO）和国际麻醉品管理局（INCB）推荐的值[4]。有关公式：

用药频度DDDs=某药品年度消耗总量/该药品DDD 值

用药金额=年用量×零售价

吗啡当量（ME）=（1′吗啡）+（83.3′芬太尼）+（5′氢吗啡酮）+（1.33′羟考酮）+（0.25′杜冷丁）+（4′美沙酮）[5]

GDP、HDI、肿瘤死亡率与药物利用（DDDs、ME、药物利用金额）的关系采用相关回归分析。

2 结果与分析

2.1 各年度阿片类镇痛药应用情况

2013～2017 年，南京地区阿片类镇痛药总DDDs、销售金额和ME 每年分别增加6.75%、13.93%、6.89%，每百万人每天（per million person per day，PMPPD）的DDDs、销售金额、ME 每年分别增 加6.33%、13.49%、6.48% 。但2014～2017 年DDDs、DDDs PMPPD、ME、ME PMPPD增长缓慢。见图1。

2.2 南京地区阿片类镇痛药与相关国家和地区利用情况比较

2013 年南京地区DDDs PMPPD 水平为世界平均水平的8.89%，为国内平均水平的2.9 倍。南京地区DDDs PMPPD 高于亚洲东部、东南部的平均水平，但远低于世界、北美、中西欧和美国水平。见表1。

表1 2011～2013 年相关国家和地区DDDs 和DDDs PMPPD 情况

2.3 GDP、HDI 与阿片类镇痛药物利用情况分析

2013～2017 年南京地区GDP、HDI 分别每年增长12.59%、2.3%。GDP 与DDDs（r2=0.939，P=0.004）、ME（r2=0.915，P=0.007）、销售金额（r2=0.767，P=0.033）相关，而HDI0 只与DDDs（r2=0.812，P=0.023）、ME（r2=0.798，P=0.026）相关。见图2。

肿瘤死亡率与DDDs（r2=0.894，P=0.015）、ME（r2=0.888，P=0.017）相关。但2013～2017 年南京地区阿片类药物DDDs、ME 分别增加27.85%、28.54%，肿瘤死亡率只增加8.58%。见图3。

2013～2017 年南京地区应用较多的品种是芬太尼、羟考酮和吗啡。芬太尼应用逐年增加，但2017年下降；羟考酮应用从2015～2017 年逐年增加。吗啡应用逐年缓慢增加。见图4。

3 讨论

目前国际上对疼痛控制情况的量化评估标准不尽一致，且无合适的宏观评价指标反映某一地区或国家的疼痛控制情况。DDDs 作为药物利用方面的重要参数，可以从一定程度上客观反映药物的实际使用情况[6]。但阿片类镇痛药遵循“按需使用”的原则，无极量限制，无法对其DDDs（DDDs=总用药量/DDD）做出准确计算，故DDDs 只能作为利用的评价指标之一。WHO 将医疗用吗啡的消耗量作为衡量一个国家治疗疼痛水平的标准。鉴于芬太尼、羟考酮等麻醉性镇痛药已在全球被广泛用于临床的疼痛治疗，国际临终关怀与姑息治疗协会（IAHPC）采用ME 来评估，作为DDDs 以外的补充指标[5]。故本文以成人常用剂量计算DDDs，它作为指标之一，联合用药金额、ME 等多方面评估阿片类镇痛药的利用情况，作为衡量南京地区疼痛控制情况的指标。2013～2017 年南京地区阿片类镇痛药整体及每百万人每天DDDs、销售金额、ME 均逐年增加，但其DDDs PMPPD 远低于世界、北美、中西欧和美国，略低于新加坡，高于东亚和东南亚平均水平。这些数据表明，虽然南京地区的疼痛控制情况逐年改善，但从全球看来，仍落后于许多国家。

GDP 和HDI 是影响阿片类镇痛药利用的重要因素[4]。随着两项的增加，阿片类镇痛药利用显著增加；当控制两项时，增加不再显著。说明南京地区GDP 和HDI 的升高，有助于改善阿片类药的可负担性，是该类镇痛药利用增加的重要因素。

阿片类镇痛药广泛用于癌症疼痛的控制，因此需分析癌症死亡率和阿片类药物利用之间的关系。虽然肿瘤死亡率与DDDs（r2=0.894，P=0.015）、ME（r2=0.888，P=0.017）相关，说明癌症死亡率的增加是阿片类药物利用的增加的原因之一。

2013～2017 年南京地区应用的主要品种是芬太尼、羟考酮和吗啡，这与美国、丹麦等国家的主要应用品种类似[7]。芬太尼、羟考酮和吗啡的广泛应用有其原因：芬太尼透皮贴半衰期长，血药浓度平稳，胃肠道不良反应如恶心、呕吐、便秘等发生率低。羟考酮除2015 年外，其利用均高于吗啡，DDDs 也占总阿片类的13.68%，销售金额占27.69%；羟考酮的销售金额占比高于DDDs 占比，也许是影响羟考酮使用的一个原因；从2017 年起，南京地区开始应用羟考酮注射剂，用于滴定及急性痛的治疗。吗啡制剂既有吗啡注射液和普通片，便于爆发痛的治疗，还有吗啡缓释片，便于疼痛的长期用药。

综上所述，2013～2017 年南京地区34 家医院使用阿片类镇痛药物逐年增加。药物利用的增加可能与GDP、HDI、肿瘤死亡率的增加有关。