我院全肠外营养医嘱审核综合分析

宋雪敏，盛香玲，彭 婕

南京大学医学院附属鼓楼医院 药学部，南京210008

肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。肠外营养液中包括碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等，根据患者营养需要的满足程度，将其分为完全肠外营养（total parent nutrition，TPN）和部分肠外营养（partial parent nutrition，PPN）。

通过应用审方系统软件，能够快速，有效的对TPN 医嘱进行稳定性的审核，对于存疑医嘱实时进行拦截，并推送给审方药师进行复核，审方药师根据患者的营养状况、临床诊断、实验室检查指标等情况，对TPN 医嘱再次进行个体化审核，以保障患者的用药安全。现就我院审方中心2018 年7 月至2019年6 月审核的4303 份TPN 医嘱进行分析与评价。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集我院审方系统中2018 年7～12 月至2019年1～6 月审核的肠外营养医嘱单，总共4303 份TPN 医嘱进行分析。

1.2 方法与评价标准

医嘱评价标准参考2011 年版 《临床肠外营养支持治疗》、中华医学会肠外肠内营养学分会2018年《规范肠外营养液配制》[1]、广东省药学会2017 年《肠外营养临床药学共识》（第二版）[2]，确定评价标准：TPN 的氨基酸终浓度≥2.5%为宜；TPN 的葡萄糖终浓度在3.3%～23%为宜；糖脂比合理范围（1～2.3）∶1；热氮比合理范围（80～200）∶1；TPN 的一价阳离子浓度＜150 mmol·L-1、二价阳离子浓度＜10 mmol·L-1为宜。

目前对于不符合以上评价标准范围内的肠外营养医嘱，TPN 智能审核系统将其标记为“存疑”医嘱，并推送给审方药师进行复审（因为肠外营养医嘱组成及患者个体疾病状况复杂等原因，目前TPN审方系统在医生端尚未开启自动拦截功能）。总体上从肠外营养医嘱的组成、稳定性评价的各项指标、临床诊断、实验室检查指标等综合分析TPN 医嘱的合理性和安全性。

2 结果

2.1 基本情况

统计期间的4303 份TPN 医嘱涉及2968 例患者（同一患者住院期间使用的不同TPN 视为不同份），其中男性1827 例（占61.56%），女性1141 例（占38.44%）；男女比例为1.60∶1；年龄≥60 岁的患者有1769 例。

在4303 份肠外营养医嘱中，合理医嘱3969 份，不合理医嘱334 份，合理率为92.24%。其中TPN 医嘱分布排名前五的科室依次为普通外科2601 张（60.45%）、肿瘤科418 张（9.71%）、老年科389 张（9.04%）、重症监护室292（6.79%）、血液内科136 张（3.16%）。

2.2 常用肠外营养药物

我院常用肠外营养药物有：葡萄糖注射液（5%、10%、50%）；复方氨基酸注射液[3AA、9AA、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅶ、20AA、15 双肽（2）]，丙氨酰谷氨酰胺；脂肪乳注射液（长链、中长链）、结构脂肪乳、多种油脂肪乳、ω-3 鱼油脂肪乳；氯化钠注射液（0.9%、10%）、10%氯化钾注射液、门冬氨酸钾镁注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、25%硫酸镁注射液、甘油磷酸钠注射液；水溶性维生素注射液、脂溶性维生素注射液和多种微量元素注射液。

2.3 肠外营养处方的稳定性评价

334 份不合理TPN 处方中，热氮比不合理医嘱240 份（占71.86%），糖脂比不合理医嘱24 份（占7.19%），一价阳离子浓度超标11 份（占3.29%），二价阳离子浓度超标7 份（占2.10%），TPN 组成不合理共有21 份（占6.29%）。不合理原因及占比情况见表1。

2.4 临床诊断、实验室检查结果或其他因素与合理药物的选择

在334 张不合理TPN 处方中：有10 例系肾功能不全，肌酐清除率（Ccr）＜25 mL·min-1且非血液透析的患者，选用了脂肪乳剂或丙氨酰谷氨酰胺；12例肝功能不全患者，其Child-Pugh-Turcotte（CPT）评分C 级，血小板（Plt）＜50×109/L，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）＞1.5，却选用了脂肪乳剂或丙氨酰谷氨酰胺；5 例患者甘油三酯＞4.5 mmol·L-1，选用了脂肪乳剂；4 例渗透压＞900 mOsm·L-1，未选用中心静脉置管等。具体情况分析见表2。

2.5 2018 年7 月至2019 年6 月，每月TPN 合理率情况 见表3。

3 讨论

3.1 不同科室处方分布及不合理率分析

我院是一家综合性三甲医院，TPN 使用主要涉及22 个科室，其中普外科的TPN 使用率最高，占全院TPN 总数量的60.45%，心胸外科使用率较高，主要因为这两个科室涉及到胃肠等腹腔手术的患者比较多，术后需要禁食几日，根据患者营养状况会选择肠外营养支持治疗。其次内科主要有老年科、肿瘤科、重症监护室、血液内科等，主要为危重、肿瘤、骨髓移植的患者等，这类患者肠外营养支持的比率比较高。我院TPN 医嘱的科室分布及所占比例与文献报道相似[3]。虽然普外科TPN 使用最多，但不合理率却比较低，因为普外科TPN 的组方大部分由营养药师组方，从而更有效地保证了TPN 的合理性；肿瘤科TPN 一般由营养科组方，TPN 的不合理率与普外科情况相近；但老年科、重症监护室等TPN不合理率比较高，一是因为这类科室患者病情复杂，二是TPN 处方一般医生自己组方，未请专门的营养药师或营养科医师为其患者作营养评估并组方。

表1 肠外营养处方的稳定性评价

表2 临床诊断、实验室检查或其他因素与合理药物选择及评价结果

表3 4303 份TPN 处方每月合理性使用情况

3.2 影响肠外营养混合液稳定性的因素

肠外营养混合液主要考虑的是脂肪乳的稳定性。脂肪乳剂属热力学不稳定的非均相分散体系，要从热氮比、糖脂比、氨基酸浓度、葡萄糖浓度、电解质浓度及TPN 组成是否合理等方面分析影响稳定性的因素。

3.2.1 热氮比及氨基酸浓度 氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮由氨基酸提供，而体内的氨基酸只有在非蛋白质热量供应充足的情况下才能进入组织细胞，参与蛋白质的合成。在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）的比例一般保持在（80～200）∶1。在不合理处方中，有71.86%的处方热氮比不合理，不利于氨基酸的合理使用。氨基酸浓度低时，对营养液的缓冲能力差，脂肪乳趋于不稳定。TPN 中的氨基酸终浓度≥2.5%为宜，不合理处方中有7.19%的氨基酸浓度偏低，可能影响TPN 的稳定性。

3.2.2 糖脂比及葡萄糖浓度 葡萄糖和脂肪是TPN 中最主要的两种能量底物：住院患者非蛋白质热量供能的适宜比例一般为50%～70%的葡萄糖配合30%～50%的脂肪；也可根据患者的耐受情况进行调整，脂肪占比一般不超过60%。本研究中不合理处方中糖脂比不合理占比7.19%，由此造成的不良影响包括两类：一方面如果糖脂比偏高，大量的葡萄糖负荷会造成过度营养，并转化为脂肪在肝脏内堆积，进而引发脂肪肝、胆汁淤积和肝功能损害；另一方面如果糖脂比过低，会使得机体脂肪代谢增加，容易造成代谢并发症如酮症酸中毒或高脂血症[4]。

本研究中有6 张处方存在葡萄糖浓度偏低的问题。须知控制TPN 中葡萄糖终浓度在3.3%～23%为宜[5]。当葡萄糖溶液的pH 值在3.2～5.5 时，50%葡萄糖为高渗液，可使脂肪颗粒间空隙消失，产生凝聚。

3.2.3 阳离子浓度超标 影响TPN 中脂肪乳稳定性的主要因素是阳离子的浓度，阳离子达到一定高的浓度后，会产生“破乳”。通常认为：一价阳离子应小于150 mmol·L-1，二价阳离子应小于10 mmol·L-1[6]。本次调研中，一价阳离子浓度超标的有11 张处方，二价阳离子浓度超标的有7 张处方，共占不合理处方比例为5.39%。

3.2.4 TPN 组方错误 TPN 的组成成分主要有氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质、维生素及微量元素等，其中氨基酸和葡萄糖不可或缺。一方面葡萄糖是最常应用的肠外营养能量来源，供能快而及时，节省蛋白质效果明显，有利于氨基酸更好地合成蛋白质，是TPN组分中必要的组成部分；另一方面，因为葡萄糖等酸性药品会降低溶液pH 值和脂肪乳的Zeta 电位，破坏脂肪乳稳定性，而氨基酸作为两性分子，具有缓冲作用，在TPN 中自身稳定，且有助于维持TPN 的稳定，所以是TPN 组成中不可缺少的一部分[7]。

从表1 可知，TPN 的组方错误不仅涉及缺少氨基酸和缺少葡萄糖的情况，还有一些涉及脂肪乳的误用。如高脂血症患者中处方中没有使用脂肪乳，则不能使用脂溶性维生素注射液；短期应用TPN 时，因体内有储备，可不用脂溶性维生素注射液。3 张处方使用ω-3 鱼油脂肪乳的占比不合适，ω-3 鱼油脂肪乳应占每日脂肪输入量10%～20%，这3 张TPN 中鱼油脂肪乳和多种油脂肪乳混合使用，导致ω-3 鱼油脂肪乳高于每日脂肪输入量10%～20%；2 张处方结构脂肪乳和中长链脂肪乳联用存在配伍禁忌，1 张处方复方氨基酸15 双肽与丙氨酰谷氨酰胺同时使用,使丙氨酰谷氨酰胺注射液超过0.4g·kg-1·d-1等。

3.3 合理性药物的选择

对于严重肾功能不全，Ccr＜25 mL·min-1且无法进行血液滤过或透析的患者，禁用脂肪乳剂或丙氨酰谷氨酰胺注射液。对于肾功能不全患者，建议使用复方氨基酸注射液（9AA）。慢性肾衰时，体内大多数必需氨基酸血药浓度下降，而非必需氨基酸血药浓度正常或升高。9AA 可以使下降的必需氨基酸血药浓度恢复，有利于减轻尿毒症的症状，也有降低血磷，纠正钙、磷代谢紊乱的作用。

对于严重的肝功能不全，CTP 评分C 级，血小板Plt＜50×109/L、INR＞1.5 的患者，禁用丙氨酰谷氨酰胺注射液，同时这类患者脂质代谢严重受损，一般也不用脂肪乳剂。对于肝功能不全的患者，建议使用支链氨基酸或者富含支链氨基酸高的氨基酸，减少芳香氨基酸，减轻肝脏负担。使用支链氨基酸可纠正血浆中支链氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因脑内芳香氨基酸浓度过高而引起的肝昏迷[8]。

中链脂肪酸辛酸（C8）有中枢神经系统的毒性作用，会影响胎儿神经系统的发育，因此不建议孕妇使用，建议选用长链脂肪乳剂。虽然TPN 在某种程度上具有不可替代的意义，但某些情况下比如预计TPN 支持少于5 天的患者并不适宜或应慎用TPN。在本次不合理处方中，有2 张处方诊断为胆囊炎或者胆囊切除术且禁食仅为3 天，不建议使用TPN。一般推荐渗透压摩尔浓度≤900 mOsm·L-1的TPN 可通过外周静脉输注，而对于渗透压＞900 mOsm·L-1，因渗透压比较高，对外周血管刺激性比较大，则应通过中心静脉输注。有4 张处方渗透压摩尔浓度＞900 mOsm·L-1，未采用中心静脉置管。对于外周静脉置管，钾离子浓度建议不要超过0.3%。

3.4 TPN 处方审核规则的改进

TPN 审方软件面对复杂的用药情况，也也不乏假阳性或假阴性的判断。比如对于高甘油三酯（＞4.5 mmol·L-1）患者，理应不使用脂肪乳，但这反倒触发了糖脂比不适宜以及阳离子浓度超标的审核规则，即产生了假阳性判断；亦有TPN 组方中无使用脂肪乳却使用脂溶性维生素注射液的情况，审方系统自动通过的假阴性判断等。

药师在复审过程中，通过总结上述情况，对于TPN 组方中是否选用脂肪乳剂的规则进行了相应完善：严重肾功能不全，肌酐清除率Ccr＜25 mL·min-1（血液滤过或透析患者除外）、严重肝功能不全（CTP评分C 级）等情况的患者，因脂质代谢功能严重受损，禁止使用脂肪乳剂；血栓栓塞性疾病、血小板Plt＜50×109/L、INR＞1.5 等情况的患者，因脂肪乳剂易引起凝血功能异常加重，应慎用脂肪乳剂；甘油三酯＞4.5 mmol·L-1的患者，过量输注脂肪乳可能会导致脂肪超载综合征，应考虑停止输入脂肪乳剂。针对以上禁用或慎用脂肪乳剂的情况，对系统规则进行了补充，避免假阴性的出现。另有因TPN 系统不能实时提取到患者信息而导致假阳性的判定。如某个触发“渗透压＞900 mOsm·L-1,需中心静脉置管”的医嘱，其实际情况是患者确已置管，但是TPN 审核系统目前尚未连接到病程记录或者护理记录中，不能正确提取患者“已中心静脉置管”的真实状态。药师在工作中及时发现的药物治疗之外的这些问题，也有效促进了审方系统的维护。

3.5 处方合理率分析

4303 份TPN 处方合理率为92.24%，并且每月处方合理率总体呈现上升趋势。主要原因有：一是审方软件中关于TPN 审核规则的不断完善。审方规则主要对TPN 的稳定性方面进行审核，而审方药师主要是针对患者的具体状况、检验检查指标等作个体化审核，从而使TPN 审核更全面。二是审方药师退回不合理处方时，及时与医生进行沟通交流，提出合适的TPN 组方形式，并且积极建议医生在开具TPN 时，力求临床营养药师会诊，开具更适合患者的TPN 处方。三是临床营养科和临床营养药师一起联手，除了关注肿瘤科和普外科的营养以外，还向其他科室进行扩展；同时定期培训审方药师，提高其业务水平，促进医院肠外营养的合理使用。