病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进策略

阮文宁

摘 要：笔者通过论述病案管理中存在医患纠纷隐患，指出在病案管理中要提高病案书写规范性，增加病案透明度，让患者及时了解自己近期病情，要防范患者隐私泄露，及时封存病案，加强病案管理信息化建设，让管理变的高效，最后也要加强病案复印管理，优化复印缴费流程。

关键词：病案管理;医患;改进

最近我们经常会听到发生在医院的医患纠纷事件，恶性的伤害医生和护士的情况层出不穷，探讨出现医患纠纷的原因主要是两种，一种为患者及其家属对于自己的病情没有很好的预判，接受不了最终的治疗情况，进而情绪失控，辱骂和殴打医护人员;另一种情况是医院本身在治疗和管理中出现了问题，医护人员的医疗服务未达到患者的满意，其中病案管理也是其中一种因素，合理的处理医患关系，离不开高效的病案管理工作。本文对病案管理中存在的医患纠纷隐患进行介绍，提出改进策略，希望对缓解医患纠纷提供帮助。

1 病案管理中存在医患纠纷隐患

1.1 病案书写不规范导致医患纠纷

病案是规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，通过医院的病案管理部分按照规定进行保存，不仅需要纸质的存档，更是要在电脑上进行备份，方便医生对患者情况进行全面了解，属于医学的原始档案材料。我们发现，很多医院的医护人员对病案记录重视度不够，只是简单的询问一下病人的身高、体重、过往病史等情况，有时候甚至出现不问诊就把患者的遗忘药物过敏史、家族遗传病史等写成“无异常”;在每天的查房记录中，医生对于患者表现出来的病情不做过多的分析，向患者交代用药情况时不记录，对于随机检查的血压、血糖等指标不详细的说明和记录，病案书写达不到规范的要求，字迹不清晰，病案层次性不明确，很多情况都是简单用一张白纸进行记录，很容易出现病案的丢失，这样就导致医患纠纷出现时，医生不能做出合适的说明，院方陷入了被动。

1.2 病案信息不能很好地保护患者隐私

很多病人非常注意自己的隱私，比如一些艾滋病、传染病患者，当他们的信息被泄露后会导致周围人对于他们有异样的眼光，受到别人的歧视。很多医护人员在进行病案信息记录时，不注意保护患者的隐私，患者病案保存度不高，很容易泄露患者的身份信息、电话号码，给患者带来很大的精神压力，进而导致医患纠纷事件。我们发现，很多医护人员只是按照循序将患者的纸质病案存放在自己的临时办公场所内，由于属于公共区域，很多外来人员随意翻阅病案，进一步泄露了患者的隐私，给社会和家属带来不良影响。

1.3 病案复印工作产生医患纠纷

近些年随着社会医疗保险、商业保险、农村合作医疗制度不断发展，病人出院时需要复印病案资料，如果复印机和复印人员的数量不充足，就会影响复印工作的高效性，很多医院由于对病案管理不重视，复印设备和人员数量少，影响了复印效率。同时，在复印中需要对患者身份进行审核，审核完之后需要到多个部门进行盖章，然后缴费后才能领取病案复印件，病人在复印中对于流程不熟悉，对于收费有抵触，也间接地产生了隐患纠纷。

2 防范和减少病案管理医患纠纷的策略

2.1 提高病案书写规范性

病案质量充分说明了一名医护人员的工作细心度，反应的不仅仅是医生的专业技能，更是对患者的尊重，提高病案管理质量可以保证患者对医院的满意度，提升医护人员业务能力和职业素养。医护人员在进行接诊时，要详细的记录病人的身体情况，对于新入院病人要尽可能的巨鹿详细，从身高、体重到病史等全面了解;手术记录要及时准确，完成手术后，医护人员要将手术过程、患者的依从度和治疗效果进行记录，包括用药品种、剂量、注射方法、手术器械等;对于患者的抢救记录要完整，从患者开始出现不适时间、表现症状、采取的抢救方式和人员要记录全面。在平时的日常病房记录中，要详细记录患者一天中的行为表现，对于用药情况、血压要进行全面记录，防止由于病案记录不全面，在进行突发情况治疗时不能采取好的方法。病案管理科，要及时对病案记录情况进行筛查，对于出现的记录异常及时通知医生，进行纠正和修改后才能归入病案室。

2.2 提高病案透明度，减少医患纠纷

在进行病案记录中，医护人员要提高对于病案的透明度认识，除了书写规范外，要保证病案信息的准确性、透明性和及时性，要让患者在第一时间了解自己的病情发展情况，医生要将治疗方案交给患者，加强医生与患者之间的沟通，让患者通过病案知道医护人员工作的细致性，从而在治疗时依从度更高，减少医患纠纷。同时要提高病案的质量，能够让患者本人和家属进行检验和审核，查看病案信息是否与近期患者的表现相符合，减少在治疗中由于信息的不明确，导致治疗事故出现。病案管理中，也要将治疗的费用、药物使用情况等进行详细记录，让患者指导治疗费用产生项，不对医院产生误会和冲突，缓解医患关系，提高医院的人性化服务。

2.3 防范患者隐私泄露

医护人员要提高自己的服务态度和职业素养，从患者的角度出发，增加保护患者隐私权的观念。对于记录的病案信息，要及时进行封存，每个科室可以建立病案管理小组，专门负责病案的整理和归档工作，对于夜班情况，护理人员要提起精神，看管好病案，禁止外人进行翻阅和查看。患者家属需要翻阅病案时，需要专门的护士陪同，在周围没有杂人时，让患者对病案记录情况进行查阅，护士要给予家属足够的病案指导，让家属知道患者在何时何地出现何种情况，从而消除心中顾虑，提高医患关系。

2.4 加强病案管理信息化建设

传统的纸质病案管理已经制约了医院的发展，给患者复印和查找带来了很大不方便性。采用信息化方式管理病案，可以让医生随时调取患者治疗信息，提高管理的效率和质量，避免资源的浪费，患者如果在多年后想要提取病案时，也能更方便快捷的给他们提供服务。病案信息化建设中，可以提高信息化途径，患者只需要通过身份证号就可以立即得到自己病案资料，病案的组织形式要完善，病案的页码要有连续性，让患者及时通过病案了解之前的住院治疗情况，进一步减少医患纠纷。

2.5 提高病案复印的有效性

病案复印工作质量不仅关系到医院的对外形象，也能防止出现医患纠纷，病案管理人员要学习病案管理方法，提升自己的业务水平，通过多种渠道向患者宣传病案的复印流程，比如可以通过在门口张贴病案复印流程，在医院服务台安排工作人员进行宣传，加强与申请人的沟通，建立和谐的关系。医院要重视病案管理工作，在医院收费处增加病案复印收费窗口，提高工作效率，优化复印流程，给予病案科一个专门的房间，用于病案的复印管理，增加复印人员和电脑，减少复印窗口的排队现象，优先给予老年患者进行复印，提高医院的人性化管理水平。

3 结语

综上所述，医院病案管理中存在很多医患纠纷，这不仅不利于医院的形象，更是让医生与患者之间不能建立起很好的合作，延误了最佳的治疗，降低了患者的生活质量，在常见的病案管理医患纠纷中，病案书写不规范、病人隐私保护不好、病案复印工作不合理等是主要影响项。下一步，医院在病案管理中要规范病案的书写标准，提高病案的透明度，让患者能够及时了解自己的治疗情况，进行信息化建设，提高病案管理质量和效率，同时也要加强病案复印管理，宣传复印流程，降低中间环节，提高人性化。

参考文献

[1]方志丹.病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进策略[J].人力资源管理，2018（4）.

[2]陈晓瑜，凌春艳.病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进策略[J].影像研究与医学应用，2018（16）.

[3]田玥，顾晓峰，周东，等.病案质量管理在医疗纠纷诉讼中的作用[J].医疗装备，2017（24）.