剪切波弹性成像技术联合超声造影在前列腺穿刺中的应用及价值分析*

叶 啸，庞国福，韩耕宇，谢 群，李静怡，袁小旭

珠海市人民医院暨南大学附属珠海医院，广东 珠海 519000

前列腺癌是目前临床上男性泌尿系统较为常见的恶性肿瘤之一，前列腺癌病理类型包括腺癌（腺泡腺癌）、导管腺癌、腺鳞癌等［1-2］。其中前列腺腺癌占95%以上，好发于55岁以上的中老年男性，其发病年龄的高峰期在70岁以上，早期患者常无明显的临床症状，当肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱颈时，出现下尿路症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛，病理性骨折、贫血、脊髓压迫等症状，甚至导致下肢瘫痪，严重影响患者的生活质量［3-4］。目前临床上经超声引导下的前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的金标准。但常规系统穿刺法无法避免的存在一定的假阴性率。高达22%～47%的前列腺癌在初次穿刺中被漏诊。如何在提高穿刺阳性率的同时避免过度诊断是前列腺癌早期诊断中面临的巨大挑战。因此采用合理的影像学技术对患者进行检查及采取最佳的穿刺部位对于提高临床检出率，提高患者预后有着重要意义［5］。本次研究采用剪切波弹性成像技术联合超声造影对患者行靶向穿刺，对于提高检出率有着重要意义。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月—2018年10月在珠海市人民医院因疑似前列腺癌患者50例，患者年龄43～84岁，平均年龄（69.23±10.27）岁，病程1～5年，平均病程（1.89±0.37）年，血清前列腺特异性抗原水平（prostate-specific antigen，PSA)3.89～89.82 ug/L，平均PSA水平（17.26±13.82）ug/l，患者或患者家属均和医院签订相关知情同意术。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：根据2014版中国泌尿外科指南，前列腺穿刺指征:（1）直肠指检发现前列腺结节，任何PSA值。（2）经直肠前列腺B超，CT或MRI发现异常影像，任何PSA值。（3）PSA＞10 ng/mL，（4）PSA4-10 ng/mL，f／tPSA异常或PSAD值异常。符合以上之一者即为可疑前列腺癌患者。

排除标准：（1）患者依从性差，中途放弃治疗；（2）伴有严重的内科疾病。严重心肺肝肾脑功能障碍、严重高血压、糖尿病、凝血机能不全等全身性疾病、机体极度衰弱者；

1.3 方法

剪切波弹性成像和超声造影检查，采用日本产东芝阿波罗5000超声诊断仪,且配备专用丹麦生产的BK-2202型彩色超声诊断仪，频率为5～10 MHz，穿刺过程中使用Bard自动活检针。以上剪切波弹性成像和超声检查均有超声科工作十年以上的主治医师进行操作。患者检查前行灌肠处理，患者左侧卧位。充分暴露患者肛部，将B超探头涂抹凡士林后缓慢插入，检查患者前列腺有无血流情况及异常回声区并予以记录。先切换至剪切波弹性成像模式，图像稳定状态下前列腺周缘区呈均匀带状蓝色背景，以高于蓝色背景的黄色及红色区域视为弹性异常区，并根据国际超声联盟指南中规定的鉴别前列腺肿瘤良恶性的阈值35 kPa。测量异常区弹性模量最大值（kPa），并标记为靶向穿刺区域。再切换至超声造影模式，将0.9%生理盐水和对比剂进行混合配置成乳糜微泡液，缓慢从患者外周静脉注入并行超声检查。注射对比剂后详细观察并记录前列腺可疑结节区域的增强模式及周围组织的灌注情况，并标记靶向穿刺区域。联合诊断标准：上述两种方法有一种诊断为阳性则联合诊断结果为阳性。

前列腺穿刺：患者常规行经直肠超声检查，剪切波弹性成像和超声造影检查，如无异常发现，采取10针系统穿刺。如剪切波弹性成像和超声造影检查发现有异常区域的，行异常区域的靶向穿刺（2-4针）+10针系统穿刺。10针系统穿刺为Hodge推荐法固定穿刺点（前列腺两侧叶底部中部尖部各1针、左右两侧外周带各2针），穿刺完毕后立即将组织放置于10%甲醛溶液中进行固定，做好标记，注明穿刺部位，并及时送病理科检查。术后常规在直肠内填塞凡士林纱块及给予抗炎、止血治疗。所有患者检查和穿刺操作均有同一组医生完成。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS21.0进行统计学分析计数资料以例数和百分林（%）表示，组间比较采χ2检验，以P＜0.05为差并有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果

50例疑似患者行病理学活检，共诊断出前列腺腺癌患者23例，占46.00%。前列腺良性病变27例，占54.00%，其中单纯性前列腺良性增生16例，前列腺增生伴炎症7例，前列腺增生肉芽肿3例，前列腺低级别上皮内瘤变1例。

2.2 超声造影在前列腺癌诊断中的正确率

结果显示，50例患者中超声造影检查，诊断前列腺癌可能20例，其中16例为高增强信号，4例为低增强。采用超声影像诊断前列腺良恶性的正确率为62.00%，见表1。

表1 超声影像检查前列腺癌的正确率

2.3 剪切波弹性成像在前列腺癌诊断中的正确率

结果显示，根据国际超声联盟指南中规定的剪切波弹性成像鉴别前列腺肿瘤良恶性的阈值35 kPa，发现采用剪切波弹性成像共发现24例患者可疑前列腺癌，对比前列腺穿刺结果，采用剪切波弹性成像在前列腺癌诊断中的正确率为70.00%，见表2。

表2 剪切波弹性成像在前列腺癌诊断中的正确率

2.4 两者联合在前列腺癌诊断中的正确率

结果显示，剪切波弹性成像技术联合超声造影在前列腺穿刺中诊断恶性27例，良性23例，与穿刺结果比较两者联合在前列腺癌诊断中的正确率为88.00%，见表3。

2.5 系统穿刺法与靶向穿刺单针阳性率比较

结果显示，系统穿刺法和靶向穿刺法检出阳性率差异无统计学意义（P＞0.05），但利用靶向穿刺法其单针检出率明显高于系统穿刺法（P＜0.05），见表4。

表3 剪切波弹性成像技术联合超声造影在前列腺癌诊断的正确率

表4 系统穿刺法和靶向穿刺法结果的比较

3 讨 论

对于早期前列腺癌患者来说，其早期临床症状往往不明显，缺乏特异性，而临床上出现症状的患者往往已发生浸润或远处转移，错过了最佳的手术治疗时间。因此在临床上能够做到早期诊断，对于改善患者预后，降低死亡率有着重要意义［6-7］。目前临床上对于前列腺癌的诊断主要采取在超声影像的引导下进行穿刺活检，而穿刺往往需要多次，因此努力提高前列腺癌的活检正确率，减少不必要的穿刺和并发症发生有着重要的临床意义［8-9］。目前临床上对于前列腺癌诊断的影像学检查主要包括：B超、CT、MRI、超声影像或剪切波弹性成像技术等，其中超声影像和剪切波弹性成像技术是两种新型的超声检查技术，在成像技术效果上效果显著，临床认可度高［10-11］。

超声造影其主要是通过新型的对比剂进行造影技术，其在改变血管和周围组织的声阻抗差来实现成像显影技术，特别是对于细小血管和低速流量的血管具有良好的显影效果，特别是发现癌灶早期新生血管网。相关研究证实［12-13］，前列腺癌患者癌细胞的生长依赖肿瘤血管的生成，因此对于前列腺癌患者来说，其癌组织中存在大量的微血管，通过超声血管造影，确定其病灶。本次研究发现，采用超声影像诊断前列腺良恶性的正确率为62.00%，与文献报道基本一致［14-15］。但是临床工作中发现超声造影技术也有不足之处：在前列腺移行区，前列腺癌和前列腺增生的超声造影表现出现重叠，难以鉴别。目前前列腺超声造影仍然依赖灰阶超声、彩色多普勒超声或能量多普勒超声发现可疑区域，但以上方法并不能发现所有病灶。若探头频率较低，对小病灶超声造影增强表现的细节观察造成一定程度影响；但使用高频探头，超声造影成像效果也不理想。

剪切波弹性成像技术其主要通过组织间的硬度不同来区分，研究证实，当生物组织发生相关病理性改变后，其组织弹性发生变化，组织变硬，通过癌组织和正常组织之间的比邻关系，有助于良恶性的鉴别。本次研究结果显示，采用剪切波弹性成像在前列腺癌诊断中的正确率为70.00%。与超声影像基本接近。对于诊断前列腺癌有着较高的诊断效能。但是临床工作中发现剪切波也有其不足之处，有报道，前列腺慢性炎症可导致间质纤维增生明显而提高组织硬度，与前列腺癌的弹性模量区间相重叠，因此易误诊为前列腺癌。当前列腺体积较大时，病灶位置较深时，导致剪切波弹性成像取样框内色彩充盈缺损较大、图像较差，容易漏诊。Dudea等的研究也发现前列腺癌病灶的位置是影响弹性成像诊断准确率的因素之一。

但是本次研究发现，采用剪切波弹性成像技术联合超声造影在前列腺穿刺中诊断前列腺癌的正确率达88.0%。这也说明采用两组手段联合检查，可以两者相互结合，取长补短，但本次研究发现结合前列腺癌患者相关临床症状、体征，特别是患者血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA)水平，对于提高检出正确率有着重要意义。

总而言之，剪切波弹性成像技术联合超声造影在前列腺穿刺诊断良恶性上有着更高的正确率，在前列腺穿刺活检中有着显著的作用，有利于患者术前准确诊断和病灶的定位，提高活检靶向定位的准确性，减少患者穿刺痛苦和穿刺并发症的发生，值得临床推广。