距骨侧锚钉联合内踝部金属垫片修复踝关节骨折伴三角韧带深层断裂的疗效

张景波，燕树义

踝关节骨折多由间接暴力引起踝部扭伤后发生，占全身骨折的3.9%[1-2]。踝关节骨折时常常出现距骨外旋移位，导致踝关节接触面积、关节内原有压力分布显著改变[3-4]，且多合并三角韧带、下胫腓联合损伤。三角韧带损伤占踝关节损伤的10%～15%[5]，一旦三角韧带结构完整性遭受损伤，就会对踝关节稳定性与功能产生不同程度的影响。因此，针对踝关节骨折患者并发三角韧带深层断裂的情况,应积极恢复关节功能和稳定性。但是目前关于是否修复三角韧带存在较大争议，本次研究选择35例患者临床资料，对其手术方法进行总结。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)经踝关节X线片或CT扫描证实为闭合性踝关节骨折，内侧间隙>4mm；(2)受伤前踝关节功能正常；(3)受伤时间<1周，能耐受手术；(4)年龄18～70岁；(5)患者及家属知情同意。排除标准：(1)踝关节开放性骨折或不伴三角韧带损伤的闭合性踝关节骨折；(2)严重骨质疏松；(3)病理性骨折，陈旧性骨折；(4)肝肾功能障碍；(5)抵触本研究、中途退出、随访失联患者。选择2015年2月—2017年2月东营市正青医院关节外科收治的踝关节骨折合并三角韧带深层断裂患者为研究对象。男性21例，女性14例；年龄29～63岁，平均42.1岁；受伤至手术时间2～7d，平均4.1d；左踝12例，右踝23例；Lauge-Hansen分型：旋前外旋型12例，旋后外旋型17例，旋前外展型6例；三角韧带断裂部位：距骨止点处19例，体部断裂12例，内踝止点处4例；致伤原因：扭伤10例，重物砸伤9例，道路交通伤16例。本课题经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2 治疗方法

术前处理：针对骨折移位压迫软组织不明显者，予以石膏固定，明显者接受跟骨牵引治疗，48h内冰敷消肿，支具临时固定，患足出现皮肤褶皱行手术治疗，合并高血压、糖尿病等基础疾病患者给予对症处理稳定血压和血糖后手术。

手术过程：采用全麻或腰硬联合麻醉，取漂浮体位，常规碘酒酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾单，在内踝中前方向作一长约8cm的弧状切口，按照一定层次切开皮肤及相关组织，以最大限度地外显三角韧带浅层，对内踝前部关节囊予以切开处理，以外露距骨和内踝关节面两者的缝隙。用相关仪器探查三角韧带结构破损情况，拟定现折弯直径1.5 mm克氏针尾部，向上牵引三角韧带，生理盐水冲洗后，在血管钳协助下分离并清理韧带外滑膜组织，外显三角韧带断裂位置，将大小适宜的锚钉(直径3.5～5.0mm)分别安插到三角韧带前后缘，钉尾敷埋至距骨皮质下2～3mm位置(图1)。在前、后丘交汇的前中1/3处，对韧带距骨止点进行斜行钻孔置入直径2.0 mm的克氏针。锚钉尾线分别穿行断裂韧带两侧断裂端，由预留孔穿出，置入Nexgen型钛合金空心钉垫片(规格：5mm，美国Zimmer公司)，利用复位钳牵拉锚钉尾线同时系结，保证断裂处端口对合的优良性。完成以上操作后，引导患者参与踝关节应力试验，在C型臂X线机引导下明确内踝及下胫腓修复状况，锚钉尾线多余部分缝合三角韧带浅层及关节囊，止血，逐层缝合完成手术。

图1 踝关节骨折合并三角韧带深层断裂的术中图片。a.内踝中前方向作一长约8cm的弧状切口(箭头指向断裂的三角韧带)；b.将锚钉安插到三角韧带前后缘(箭头指向锚钉)

3 术后处理及观察指标

3.1术后处理 术后使用石膏托固定患足4～6周，期间避免患足负重。4～6周后可拆下石膏托，同时结合患者体质、病情恢复等状况，指导其进行踝关节功能锻炼，包括非负重主被动功能锻炼与局部负重锻炼，在局部负重锻炼过程中，建议患者全程穿戴保护靴，在骨折整体愈合情况下，方可进行完全负重行走及功能锻炼。

3.2观察指标 记录患者手术治疗主要指标，如手术持续时间、术中失血量、平均住院时间。

术后(1、3、6和12个月)复诊，拍摄踝关节正侧位X线片了解骨折愈合情况、内固定稳定性、踝关节功能恢复情况、首次负重训练时间、骨折平均愈合时间、内踝间隙数值。记录所有患者术后的并发症发生情况。

3.3美国足与踝关节协会(AOFAS-AHS)评分 从疼痛，功能与自主活动、支撑状况，步行最大距离，地面步行，异常步态，前足活动，后足活动，踝-后足稳定性，足部对线9个维度进行评价，对应的分值范围为5～40分，9个维度评分之和90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。计算优良率=(优+良)例数/总例数×100.00%。

4 统计学分析

结 果

35例患者均顺利完成手术，手术时间2～3h，平均2.6h；术中出血量30～52mL，平均46.4mL；住院时间12～19d，平均16.3d。35例患者获得术后12个月随访，术后复查外踝骨折、后踝骨折、踝穴均达到解剖复位，无一例复位丢失；骨折愈合时间8～12周，平均10.3周，负重训练时间9～15周，平均12.1周。患者三角韧带断裂均修复完好，随访复查X线片示锚钉位置良好，无锚钉断裂、松动或脱落等并发症发生。外踝骨折用空心钉垫片实现固定稳定。在手术治疗期间，患者神经血管结构完整性均得到有效维护，术后未发生感染现象，手术创口与骨折处愈合效果优良。随访期间未发生踝关节内侧不稳定状况，1例行走时疼痛，行踝关节融合手术治疗后缓解。末次随访AOFAS-AHS评分优18例，良11例，可5例，差1例，优良率82.86%。

35例患者于术前、术后重力应力位X线片测量内踝间隙，术前(5.32±0.35)mm，术后(2.61±0.25)mm，手术前后比较差异有统计学意义(t=37.275,P<0.001)。末次随访时重力应力位X线片测量患侧和健侧内踝间隙，健侧(2.42±0.19)mm，患侧(2.50±0.20)mm，两侧比较差异无统计学意义(t=3.002，P>0.05)。 典型病例见图2。

图2 患者男性，45岁，跌倒致旋前外旋型踝关节骨折合并三角韧带损伤。a、b.术前X线片和CT示下腓骨骨折，内踝骨缝隙宽度增加；c、d.经腓骨内固定、距骨侧锚钉修复治疗后，三角韧带X线片检查示内固定良好

讨 论

三角韧带是稳定踝关节内侧最坚强的韧带结构，由胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带组成，为深、浅两层，后者对抗足外翻，前者对抗距骨外旋，共同维持距骨在踝穴中正常解剖位置，以及防止距骨外旋及外移，因此三角韧带的完整性对于足踝部负重及运动功能正常有非常关键的作用[6]。三角韧带损伤多见于旋前外旋、旋前外展和旋后外旋型踝关节损伤中，临床常伴有外踝骨折或下胫腓联合分离等损伤。若治疗不及时或治疗不当可导致韧带松弛及复位不良，影响踝关节稳定性，甚至引起踝关节创伤性关节炎[7]。但是临床对于修复三角韧带存在较大争议，如程其远和干阜生[8]认为对于三角韧带部分损伤可通过石膏固定、行走支具等非手术治疗，不需要进行手术，张先培和林晓峰[5，9]认为对于内踝损伤合并三角韧带损伤患者可实施锚钉修复手术治疗。

传统修复三角韧带损伤多采用传统缝线固定和止点深埋法等方式[10]，但两种方法操作复杂、创伤大、术后石膏外固定时间长，不利于患者术后恢复[11]。

锚钉是一种特殊钛钉，采用高低螺纹设计，保持力强[12]。修复韧带过程中，锚体可全部埋入皮质骨内，创伤小，锚体具有牢固抓持骨质作用，能保证韧带愈合过程不受干扰[13]。在距骨侧锚钉基础上联合内踝金属垫片还具有以下优势[14-16]：(1)有效免除内踝部引线孔处的骨质切割，增强修复三角韧带深层断裂，达到良好距骨复位效果，促进踝关节功能恢复，降低修补失败风险，锚钉可完全埋入骨组织，对软组织刺激小，术后不需取出，减少术后并发症发生；(2)修复术后患者可早期接受功能锻炼，促进术后康复，进一步避免关节僵硬、静脉血栓等并发症发生；(3)另外断裂区域采用距骨侧置钉联合内踝部金属垫片的操作步骤简单，容易掌握。本研究根据三角韧带断裂位置采用距骨侧锚钉联合内踝金属垫片进行修复，结果显示踝关节骨折合并三角韧带深层断裂患者末次随访踝关节功能评分优良率82.86%，效果满意，有效地减少或规避了内踝部起点断裂患者置钉期间诱发的医源性骨折等问题。梁文清等[17]采用锚钉缝合29例踝关节三角韧带附着点断裂患者，术后随访AOFAS-AHS评分优良率93.10%，并指出利用锚钉缝合三角韧带操作简便易行。本研究分别于术前、术后重力应力位X线片测量内踝间隙，经过对比，术后内踝间隙显著缩小，末次随访时重力应力位X线片测量患侧和健侧内踝间隙，显示患侧与健侧内踝间隙差异无统计学意义，说明患侧内踝间隙缩小并恢复正常，提示距骨侧锚钉联合内踝金属垫片修复可达到良好距骨复位效果，有利于踝关节稳定。本研究修复术中未出现神经损伤或血管损伤等，术后无感染出现。所有患者骨折顺利愈合，未出现锚钉断裂、松动、脱落现象、骨折不愈合等不良反应，验证了对踝关节骨折合并三角韧带断裂患者实施距骨侧锚钉联合内踝金属垫片修复可获得良好效果。

综上所述，距骨侧锚钉与内踝部金属垫片修复术联合治疗踝关节骨折伴三角韧带深层断裂，有利于术后踝关节功能恢复，效果可靠，并发症少。