改良后内侧入路在治疗三踝骨折中的临床应用

姚鹏飞，李 强，董 斌，崔海勇，徐高伟，张 乐，彭 成，王 昊

三踝骨折通常由于旋转暴力所致，多伴踝关节周围韧带的损伤，为减少并发症，往往需要手术治疗。良好的骨折复位决定着踝关节功能的恢复，而正确的手术入路是骨折块暴露、复位的基础，目前对于三踝骨折手术入路是骨科医师的研究热点。笔者于2015年6月—2017年6月使用改良后内侧入路联合腓骨外侧入路治疗三踝骨折21例，获得了良好的临床效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)根据术前X线片或CT等影像学资料示单纯三踝骨折；(2)年龄≥18岁；(3)患肢既往功能正常，无其他创伤、手术史。排除标准：(1)病理型骨折，陈旧性骨折；(2)合并肿瘤、结核等其他全身疾病；(3)合并血管、神经损伤。本组三踝骨折患者21例，其中男性15例，女性6例；年龄19～52岁，平均37.2岁。致伤原因：道路交通伤6例，摔伤13例，高处坠落伤2例。根据Lauge-Hansen分型：旋后外旋型16例，旋前外旋型3例，旋前外展型2例；其中开放性骨折3例(Gustilo Ⅰ型2例，Gustilo Ⅱ型1例)，经骨科急诊室清创缝合，待手术医师评定后选取时机予以手术，患者受伤至手术时间7～19d，平均11.7d。患者均采用外侧联合改良后内侧切口进行手术，手术前获得患者知情同意，且该前瞻性研究获得淮南市第一人民医院伦理委员会批准(编号：2015-伦审-09)。

2 手术方法

麻醉生效后，患者取平卧位，患肢常规消毒、铺巾，使用止血带。使用腓骨外侧切口固定外踝后，取患肢小腿“4”字位，手术床轻度向患侧外旋，取跟腱旁内侧至内踝处长约12cm的弧形切口。逐层切开于拇长屈肌的外侧间隙钝性分离，并将拇长屈肌作为“保护栏”包裹后内侧的血管神经束用“S”型拉钩拉向内侧。此时整个后踝骨折完全显露，继续沿后内侧弧形切口皮下分离显露内踝骨折。分别复位固定后、内踝，外踝使用1/3管型或解剖钢板固定，下胫腓分离者使用1枚长螺钉固定，内踝通常使用2枚空心钉，后踝使用拉力螺钉或钢板固定。复位固定经C型臂X线机透视满意后予以盐水冲洗、缝合、置引流管1根。

3 术后处理

所有患者术后预防性使用抗生素24h，引流管引流液<50mL拔出引流管，并予以低分子肝素抗凝，术后第1天开始康复科介入康复治疗，指导踝关节功能锻炼。术后3d、6个月内每月复查踝关节X线片，观察骨折愈合情况以及踝关节功能，依据改良 Baird-Jackson 评分系统进行评定。

结 果

所有患者手术顺利，平均手术时间136.9(110～200)min，术中平均出血量88.7(50～180)mL，患者获得平均12(10～15)个月门诊随访，其中4例患者外侧切口出现浅表感染，予以加强换药后切口愈合。患者均获得骨性愈合，愈合时间为9～14周，平均11.3周。末次随访Baird-Jackson评分评定：优12例，良7例，可1例，差1例；优良率90%。未见深静脉血栓形成、骨不连、内固定失效等术后并发症。典型病例见图1。

图1 患者女性，52岁，滑倒扭伤致右踝肿痛入院。a、b.术前X线片；c.术前CT诊断：右侧三踝骨折；d.术中通过此入路可清晰暴露后侧、内侧，从而处理内踝+后踝；e、f.术后拍摄右侧踝关节正侧位X线片示复位良好

讨 论

踝关节由内外踝关节面、胫骨下共同形成“冂”型结构，其稳定性依靠连接胫、腓、距骨之间的韧带，而三踝骨折通常伴随这些韧带的损伤，故三踝骨折较其他类型踝关节骨折来说通常更需要手术治疗，因其有较高的创伤性关节炎发生率，且其治疗效果不及双踝骨折。对于三踝骨折中后踝的处理，其切开复位指征主要取决于后踝骨折块的大小。尸体研究表明后踝骨折移位1mm以上可增加关节面应力从而增加创伤性关节炎发生率[1]，Gardner等[2]根据尸体研究提出后踝固定后下胫腓稳定性远远大于下胫腓螺钉固定，且有学者[3]提出后踝骨折的解剖复位不仅可以恢复关节面，而且可以恢复下胫腓关节的正常结构。李立等[4]通过后踝骨折对踝关节稳定性影响的有限元分析，提出在踝关节内外侧稳定性缺失情况下，后踝骨折块未及关节面1/3也会导致踝关节后侧的不稳。目前被普遍接受的观念为当后踝骨折块累及25%～30%的负重面，或距骨相对于胫骨关节面发生向后的半脱位，骨折块移位2mm以上，均会使踝关节后侧间隙不稳，均应行切开复位内固定。

而对于后踝骨折的暴露、固定，目前无统一标准，目前常用入路有外侧入路、内侧入路以及后外侧入路。于晓辉[5]采用外侧入路治疗三踝骨折，提出外侧入路处理后踝骨折时显露有限，而后外侧入路的提出也是根据俯卧位治疗后踝骨折，其普遍被接受，但如后踝骨折块通过此入路无法完全暴露时，可选取额外的后内侧切口[6-9]。Klammer等[10]报道使用后外侧入路发生了如腓肠肌炎症致使局部疼痛等并发症。此外，最近的尸体解剖研究[11]显示使用后外侧切口损伤腓动脉穿支的潜在高风险。为了降低各种并发症的风险并促进暴露，本研究采用了改良的后内侧入路，即先取内踝内后方弧形切口，向前显露内踝，紧贴胫骨后缘剥离显露后踝。其对于后踝骨折的暴露可以提供良好的视野，可以复位后、内骨折块以及探查胫距关节面。

改良后内侧入路兼顾了后内侧入路和后外侧入路的优势，沿跟腱内缘作切口，拇长屈肌腱作为血管神经丛的“保护袖”，将拇长屈肌腱与血管神经束向内侧牵拉，充分暴露后内侧骨块和后外侧骨块。在此入路下整个胫骨远端后侧均在视野范围内，可以清楚地观察骨折线的走向、骨折块的数量及移位情况[12-13]。术中牵拉时拇长屈肌腱可对血管神经丛起到良好的保护作用，减少损伤胫后血管及神经的风险，避免出现胫神经麻痹等并发症。由于是直视下处理骨块并解剖复位，可以使关节面复位更好，减少术后创伤性关节炎等并发症的发生，对于关节面塌陷者，可直视下使用撬棒将后踝骨块轻柔撬起并复位关节面。另外后内侧弧形切口亦可暴露内踝并予以内固定。