强直性脊柱炎并颈椎骨折的手术策略

刘锡银，付 凯，宋 扬，杨永龙，张善地，丰荣杰

强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是脊柱的慢性进行性炎性疾病，以骨关节和韧带骨化及全身骨质疏松为特征，常常由骶髂关节受累逐渐发展至椎旁韧带、关节突及外周关节，最终导致严重脊柱畸形及关节强直[1-3]。由于脊柱韧带及椎旁组织骨化，伴有骨性强直，导致脊柱脆性增加、刚性降低，在受到暴力甚至轻微外力作用时，可导致骨折的发生。有研究表明，AS患者骨折的发病率是正常人的4倍，为5%～15%[4]。Feldtkeller等[5]通过对1 071例AS患者的研究，发现脊柱骨折的发生率为5.7%，并指出14%的患者一生中会有脊柱骨折病史。AS合并脊柱骨折最常见于颈椎，尤其是下颈椎，合并颈椎骨折时容易并发严重的颈脊髓损伤，导致患者出现较严重的神经损伤[6]。本文回顾性分析2013年3月—2018年12月山东省立医院脊柱外科及菏泽市市立医院脊柱外科收治的上述患者18例，分析相关临床特点、手术方式及术后疗效，评价强直性脊柱炎并颈椎骨折的手术策略选择。

临床资料

1 一般资料

本组AS并颈椎骨折患者共18例，其中男性15例，女性3例；年龄37～63岁，平均48.2岁；AS病程13～36年，平均17.3年。致伤原因：道路交通伤11例，摔伤6例，砸伤1例。美国脊髓损伤协会(ASIA)评分分级：B级2例，C级3例，D级13例。患者均伴有不同程度的颈部疼痛及脊柱强直、后凸畸形表现。在与患者及家属沟通病情及诊疗计划并获得知情同意后，完善术前颈椎DR正侧位、颈椎CT三维重建及颈椎MR检查，了解骨折脱位及脊髓损伤受压情况。18患者中骨折部位及是否出现脱位情况统计如下：C2～3骨折2例，C4～5骨折2例，C5～6骨折12例，C6～7骨折2例；伴明显骨折脱位7例，无脱位11例。

2 治疗方法

患者术前均予以颈托制动。13例患者在全身麻醉下行颈椎后路椎弓根螺钉置入减压植骨融合手术，伤椎上下分别置入椎弓根钉2对或3对；术前根据骨折脱位情况再行颅骨牵引复位，视脊髓后方情况行部分椎板减压或全椎板切除减压。4例患者俯卧位全麻下先行颈椎后路椎弓根螺钉置入减压植骨融合内固定术，由于颈椎前中柱骨折不稳定或脊髓前方因骨折块及髓核组织致脊髓受压，翻身后再行前路骨折间隙减压植骨融合术，清除骨折碎片及韧带组织，然后植骨融合内固定。1例患者先行前路复位植骨融合并钉板固定，术后3d内固定松动，内植物脱出移位，予以前路内植物取出，然后再次行颈椎后路椎弓根螺钉置入并全椎板减压、复位、植骨融合，最后行前路植骨，重新钉板固定。

术后常规抗生素预防感染，并激素、甘露醇脱水及镇痛等对症治疗，并予以损伤营养神经治疗及相关神经功能康复训练。术后24～48h视引流情况拔除引流管后佩戴颈托可坐起或下床功能锻炼，术后2～3个月佩戴颈托支持保护。

结 果

18例患者术后1个月开始随访，随访时长12～24个月，平均19.4个月。除1例前路手术后内固定物松动移位再次行翻修手术外，其余17例患者术后即刻、随访时无神经损伤出现，无手术相关并发症出现；影像学复查显示骨折脱位复位满意，骨折断端愈合良好，未见明显植骨不愈合发生。神经功能恢复满意，术前ASIA分级B级及C级的患者，术后肌力获得不同程度恢复；术前ASIA分级D级术后均恢复至E级。术后患者颈部疼痛明显减轻，日常生活不受限。翻修患者再行手术后骨折解剖复位，内固定物有效在位，椎管内未见明显压迫，术后6个月复查ASIA分级E级，骨折愈合良好。末次随访时骨折愈合率100%。

典型病例，病例1:患者男性，56岁，强直性脊柱炎病史28年。因“道路交通伤后颈部疼痛2个月”入院。查体：颈部强直并后凸畸形，ASIA分级D级。术前影像学检查见图1a～g。全麻下行颈椎后路椎弓根螺钉置入(C4～C7)、C5/6椎板切除减压。术中见C5、C6间存在异常活动，并左侧小关节交锁，予以纵向牵开、椎弓根钉提拉复位后锁紧固定，透视见C5、C6完全复位(图1h～l)。患者术后颈部疼痛明显缓解，术后6个月复查骨折愈合良好，骨折复位满意，神经功能恢复至E级，日常生活恢复正常。

病例2:患者男性，63岁，强直性脊柱炎病史36年。因“交通事故导致左臂、左手、左足疼痛、肿胀5h”入院。查体：颈椎前凸曲度加大，ASIA分级D级。影像学检查见图2a～e。全身麻醉下行单纯颈椎前路钉板固定融合术。术中见C7椎体骨折并后脱位。予以台下牵引，并撬拨C7椎体，颈椎部分复位。并予以钉板固定。3d后，患者出现右上肢肌力减退、疼痛加重的情况。复查CT发现部分螺钉脱出(图2f～k)。前后前入路再次手术，予以先行前路内固定物取出，台下屈曲位颅骨牵引并撬拨复位，复位困难，转俯卧位做后路手术。故决定行后路椎板减压、椎弓根螺钉固定、提拉复位、植骨融合。之后再次翻身，于颈前路原切口，安置8孔塑形钛板予以重新固定，植骨融合。术后患者右上肢疼痛症状消失，肌力恢复至V级；术后3、6个月复查患者ASIA E级，日常生活恢复正常；解剖复位，骨折愈合良好(图2l～q)。

图1患者术前及术后影像学检查。a、b.颈椎X线正侧位片可见C5～6节段骨折;c～e.颈椎矢状位CT示C5、C6椎体前缘骨折并经C5、C6椎间隙脱位；f、g.颈椎矢状位MR可见C5、C6椎间盘异常信号，压迫硬膜囊，脊髓轻度水肿信号;h、i.颈椎术后X线正侧位片可见C5、C6完全复位;j～l.术后6个月复查颈椎矢状位CT示骨折愈合良好

图2患者术前、术后脱位及再手术后、术后影像学检查。a～c.颈椎矢状位CT示C7椎体骨折，并后脱位；d～e.颈椎矢状位MR可见脊髓轻度受压；f、g.术后4d查颈椎CT，矢状位见部分螺钉脱出，钛板移位，C7骨折脱位;h、i.行翻修手术后半个月颈椎X线正侧位片示骨折复位良好;j、k.颈椎MR矢状位可见脊髓无明显受压；l、m.术后3个月查颈椎CT矢状位可见内固定在位良好；o～q.术后6个月复查颈椎CT矢状位可见内固定在位良好，骨折愈合良好

讨 论

1 AS并颈椎骨折的临床特点

强直性脊柱炎的脊柱病变主要集中在代谢活跃的韧带附着部，附着部出现非特异性炎症，骨质也随之被侵蚀破坏。炎症与骨骼相互作用，将对骨骼代谢与重塑产生影响。研究表明，骨质疏松是强直性脊柱炎的重要特点，甚至在疾病早期，部分患者可能因为骨质疏松导致骨折的发生[7]。AS患者合并骨折也常易漏诊，因AS原有的脊柱畸形、颈肩等部位疼痛会掩盖骨折的特有症状及体征。AS的颈椎在中立位时重心由髓核处转为骨化韧带前侧或后侧，导致在颈椎屈伸运动时应力增加，而骨化的后柱张力带作用丧失，不能有效分散颈椎屈伸运动时的应力，容易导致过伸时发生剪切型骨折[8]，尤其是颈胸交界处。AS并颈椎骨折有其特殊性：AS骨折较多累及脊椎的三柱[9]，导致骨折不稳定，容易并发脱位，且骨折脱位复位困难，容易再脱位。

2 AS并颈椎骨折早期手术的必要性

临床上大部分强直性脊柱炎合并脊柱骨折的患者均需要手术，轻微暴力即可造成脊柱骨折，导致患者出现慢性疼痛、骨折不愈合，进而发展成为Anderson lesion，非手术治疗效果普遍较差。吕国华等[10]报道AS患者骨折脱位后行颅骨牵引复位，复位率较低。非手术治疗仅限于少数稳定、三柱没有完全受累且颈椎序列正常、特别是前柱承载功能良好的患者。AS患者特殊的畸形导致体位摆放困难、保守牵引操作难度高；颈椎形态异常导致局部与整体长轴线不平行，这或许是AS并颈椎骨折患者单纯牵引治疗无法取得满意效果的原因。而因为整个脊柱强直，AS患者脊柱活动度差甚至没有活动度，骨折处局部应力远大于不存在AS的颈椎骨折，加之AS患者普遍存在骨质疏松，行非手术治疗的失败率也很高。综合以上因素，AS合并颈椎骨折的患者建议早期手术治疗。AS颈椎骨折脱位的手术指征：三柱损伤，骨折不稳定或移位；神经功能受损或持续进展；损伤椎间盘组织嵌顿断端；颈椎矢状面或冠状面存在畸形需要矫正[11]。

3 AS并颈椎骨折的手术策略

3.1前路和后路 AS骨折手术目的是减压、复位并稳定骨折，以促进骨折端愈合。手术入路可以选择单纯前路手术，单纯后路手术，前后路、前后前或者后前后入路的联合手术。前路手术可以直接减压，去除前方突入椎管的骨折块压迫，融合率较高。固定范围包括骨折节段上下椎体。不过前路手术因为脊柱僵硬、畸形导致显露困难，不要说过伸位显露，有时即使是轻度的后伸位都不可能。且单纯前路骨折稳定性较差，因为AS均合并骨质疏松，椎体钉撑开、器械撬拨等操作不能达到预期的撑开复位；即使勉强复位成功，也容易出现再脱位及内固定失败的可能。吕国华等[10]报道4例单纯行颈椎前路手术AS患者出现内固定失败。典型病例2患者首次手术也出现内固定失败的情况，这可能与颈椎前路钛板局部应力集中、骨折合并骨质疏松、固定不牢固有关。

单纯后路长节段固定比单纯前路手术稳定性要好[12-13]，强有力的椎弓根螺钉属于三柱固定，能够实施充分的撑开、提拉复位，对骨折脱位复位效果较前路满意，再次脱位的可能相对较小。但单纯后路对于前方突入椎管造成脊髓压迫的减压效果较单纯前路差，减压作用有限。Olerud等[14]提出对于AS颈椎骨折患者，单纯前路或后路手术内固定松动发生率高，特别是对于脊髓前方有压迫的骨折脱位患者而言，前后路联合手术是一种有效的方法。笔者整理并分析AS并颈椎骨折患者的临床资料，认为前方无明显脊髓压迫的AS并颈椎骨折患者可采取单纯后路长节段坚强内固定。而脊髓前方受压较重，单纯后路无法获得有效减压的患者可采取前后路联合手术，如前后路、前后前或后前后入路手术。对于椎体压缩、塌陷明显，前方缺乏支撑的患者，也需要采取前后路联合的手术方式。

3.2内固定的选择与技术要点 AS并颈椎骨折患者的关节突破坏严重、脊柱后方解剖标志模糊，难以准确判断椎弓根螺钉进钉点，钱邦平等[15]建议采取侧块螺钉固定。但是AS并颈椎骨折患者即使在全麻下行开放牵引复位也很困难，此类患者需要强有力的内固定技术，以保证有效撑开、提拉复位。后路椎弓根螺钉把持力坚强，可以提供强大的提拉复位力量[16-17]。Kotani等[18]在三柱损伤模型上研究认为椎弓根螺钉稳定性高于其他内固定方式，通过回顾病例资料，18例患者通过椎弓根螺钉置入均获得满意复位并骨折愈合良好。

颈椎椎弓根螺钉技术较为复杂、神经血管损伤风险大。除了因AS骨折导致局部解剖结构破坏，颈椎失去正常的曲度也加大了椎弓根螺钉置入困难。为减少在实施椎弓根螺钉技术时损伤椎动脉和颈髓的风险，术者需要有较好的技术支撑，还要详细评估椎动脉走形。此外，由于大多数AS患者合并骨质疏松，椎弓根螺钉的把持力较正常患者下降。为降低术后内固定失败的概率，没有采用侧块螺钉固定，笔者认为正是这种邻近骨折节段的上下各2～3对椎弓根螺钉的长节段固定，保障了合并骨质疏松的AS患者骨折断端的稳定与骨折愈合。

术中复位是脊柱骨折术后顺利愈合的基础。由于AS患者脊柱韧带的僵硬强直，术中可见包括椎前筋膜在内的软组织增厚、挛缩，骨折脱位后容易嵌顿、绞锁，再加上脊柱屈曲畸形，不能正常地纵向牵引，常常导致术中牵引难以奏效。后路椎弓根钉的固定可以为术中复位提供强大的力量，在伤椎后方椎板减压、关节突关节绞锁去除之后，就像腰椎滑脱术中复位一样，在纵向撑开伤椎上下椎弓根钉的同时，将脱位椎体提拉复位。

AS并颈椎骨折患者存在早期手术治疗的必要性。基于骨折损伤类型，神经受压、损伤情况，畸形严重程度等多方面因素采取单纯长节段后路椎弓根螺钉技术、后路长节段固定联合前路、前后前入路等手术方式，能够获得坚强内固定，重建颈椎稳定性，保证复位，促进骨折愈合，争取神经功能恢复，避免再发骨折脱位、神经损伤加重的风险。