蓝氏贾第鞭毛虫感染导致中轴型脊柱关节炎1 例报道

苏 敏，刘洪江，宋书林

（湖北省宜昌市第一人民医院风湿免疫科，湖北 宜昌 443000）

肠道感染后的骶髂关节炎为脊柱关节炎重要原因之一。1993年和1998年，西班牙[1]和英国[2]各有1例蓝氏贾第鞭毛虫感染引起中轴型脊柱关节炎的病例报告，但在中国既往无该病的相关报道，本例可能是我国首例蓝氏贾第鞭毛虫感染引起的中轴型脊柱关节炎病例。

1 病例介绍

患者，男，30岁，电力公司职员，因“下腰部不适1年，疼痛1周”入院。1年前开始长时间站立或坐位时有下腰部不适感，无其他伴随症状，未予诊疗；1周前患者出现下腰部疼痛，左侧为主，休息后缓解，活动后加重，夜间痛，晨僵数分钟，伴左侧小腿酸痛，无下肢放射性疼痛、肢体麻木，无皮疹、口腔溃疡、外周关节炎，无发热，无腹痛，就诊于宜昌市第一人民医院门诊，查骶髂关节平片提示右侧骶髂关节炎，以“骶髂关节炎”收治风湿免疫科。发病以来，患者精神、饮食尚可，大便2次/d，偶有不成形稀便1次/d，小便正常，体力无明显减退，体质量无明显减轻。既往高血压病1级，否认其余慢性病及传染病病史，否认手术、外伤、过敏史。体格检查：体温36.60 ℃，脉搏97次/min，呼吸20次/min，血压15.9/11.9 kPa，身高175 cm，体质量105 kg，视觉模拟评分3分，神志清楚，全身皮肤及巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率97次/min，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。颈椎活动无受限，枕墙距0 cm，腰椎无明显压痛，指地距20 cm，双侧“4”字试验（-）。实验室检查：白细胞计数11.84×109/L，血小板计数367×109/L，淋巴细胞百分比8.4%，中性粒细胞百分比86.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%，尿常规正常。乙型肝炎表面抗体阳性，总胆固醇6.31 mmol/L、三酰甘油4.81 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.30 mmol/L，补体（complement，C）4 0.49 g/L，IgG、IgM、IgA、C3正常；尿酸490 μmol/L，电解质钙2.59 mmol/L；肌酸激酶804 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱羧酶正常。肝功能、空腹血糖、类风湿因子、C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体正常。白细胞介素（interleukin，IL）-1、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子α正常。人类免疫缺陷病毒抗体阴性，抗核抗体1∶100阳性，可提取核抗原谱阴性，人白细胞抗原-B27 147（参考值0～148）。粪便常规：稀便，隐血阴性，可见蓝氏贾第鞭毛虫滋养体及包囊，见图1。影像学检查：肝、胆、脾、胰、肾彩超示重度脂肪肝。骶髂关节磁共振成像两侧骶髂关节间隙稍窄，关节面毛糙，关节面下骨质内见线样稍长T1、短T2异常信号，边界不清，右侧明显，提示两侧骶髂关节炎表现，以右侧显著。经仔细询问病史后，有饮用生水、进食生食的经历，偶有大便稀，经再次复查粪便常规后仍检测到蓝氏贾第鞭毛虫的滋养体和包囊。诊断和治疗：中轴型脊柱关节炎、反应性关节炎、蓝氏贾第鞭毛虫感染，予甲硝唑0.4 g 3/d杀虫治疗10 d及塞来昔布0.2 g 1/d口服后疼痛明显好转，复查粪便未见蓝氏贾第鞭毛虫滋养体及包囊，停塞来昔布1周后腰背痛无反复。

图1 本例患者粪便常规镜检及骶髂关节磁共振成像

2 讨论

蓝氏贾第鞭毛虫已被列为世界上危害人类健康的10种主要寄生虫之一。近年来由于旅游业的发展，在旅游者中发病率较高，故又称旅游者腹泻。在我国，蓝氏贾第鞭毛虫感染率较低，对我国南方部分地区农村人口的调查结果显示，人群蓝氏贾第鞭毛虫感染率为1.20%，总体处于较低水平[3]。

蓝氏贾第鞭毛虫包括滋养体和包囊2个阶段。滋养体为营养繁殖阶段，包囊为传播阶段。寄生于宿主体内的蓝氏贾第鞭毛虫最终以包囊形态随粪便排出体外。因此，感染了蓝氏贾第鞭毛虫的人和动物为蓝氏贾第鞭毛虫病的主要传染源。蓝氏贾第鞭毛虫包囊对人具有高度感染性，儿童、年老体弱者、吸毒人员、免疫功能缺陷[4-5]及低下者更易感染。昆虫在某些情况下可能成为传播媒介。蓝氏贾第鞭毛虫病的感染途径包括饮水、食物以及人与动物接触，水传播是最为主要的传播方式之一。

除腹泻外，蓝氏贾第鞭毛虫病以腹痛、腹泻和黏液性粪便等临床症状为主，其次还包括腹痛、脂肪痢、腹胀、恶心呕吐、发热、食欲不振，长期感染会造成营养不良、贫血。虫体偶尔也可寄生于患者胆道，导致肝胆道的感染，如胆囊炎。但多数情况下，该病患者为无症状带虫者。

人体被蓝氏贾第鞭毛虫感染后会诱发宿主免疫反应，导致反应性关节炎[6-7]，包括外周关节炎及中轴关节炎。有的患者可出现反复发作的虹膜睫状体炎、脉络膜炎和视网膜出血[8]。关节炎发病率低，但在儿童中多见[9]。感染与关节炎症状出现之间的间隔为2～4周，以下肢大关节如膝、踝关节多见[10]，骶髂关节炎发生率极低[1-2]。

尽管早在1999年，就在蓝氏贾第鞭毛虫感染者的关节中分离出耶尔森菌特异性16S核糖体RNA[11]，但我们关于蓝氏贾第鞭毛虫引起关节炎的发病机制知之甚少[12]。蓝氏贾第鞭毛虫感染所致反应性关节炎已被归类为与人白细胞抗原-B27相关脊柱关节炎，但因其不能被证实与人白细胞抗原-B27相关[10]蓝氏贾第鞭毛虫感染不适合归入经典的脊柱关节炎。有研究结果显示，蓝氏贾第鞭毛虫的细胞骨架蛋白、虫体分泌物和L-精氨酸代谢、表面抗原以及抗原转换[13]参与了蓝氏贾第鞭毛虫导致的人体发病，而在体外实验中，来自蓝氏贾第鞭毛虫的微泡可被人未成熟树突细胞捕获，导致人树突细胞的激活和同种异体刺激增加，从而在体外干扰宿主-病原体反应[14]。这些都与其致病性密切相关[15]。

本例患者有进食生食、生水经历，大便次数正常，偶有不成形便，无明显水样便，该性状大便持续数年，下腰部不适1年，疼痛感1周，骶髂关节磁共振检查明确提示骶髂关节炎，人白细胞抗原-B27阴性，无银屑病，无家族史，无其他结缔组织病证据，且2次粪便常规检测见蓝氏贾第鞭毛虫滋养体及包囊，甲硝唑杀虫治疗后下腰痛明显好转，支持贾第虫感染诱发中轴型脊柱关节炎，也提示对于脊柱关节炎需仔细进行鉴别诊断。