亲毛囊性并肉芽肿性蕈样肉芽肿一例

杨楠 张秋萍 周梅娟 宋智琦

大连医科大学附属第一医院皮肤科 116011

患者男，90岁，头皮红斑伴痒20余年，加重4个月。患者20余年前无明显诱因头顶部发现半掌大红褐色斑片，伴小丘疹，略感瘙痒，逐渐扩大，伴鳞屑，就诊于多家医院，曾诊断为脂溢性皮炎、湿疹、环状肉芽肿等，予口服抗组胺药，外用他克莫司及糖皮质激素软膏等治疗，皮疹无缓解，面积逐渐扩大。近4个月来，皮疹扩展至双耳后及额、颞部，渐隆起，形成堤状边缘，颜色较前鲜红。患病来无明显脱发，皮疹无破溃。既往体健，家族中无类似疾病及遗传病史。

体检：一般情况良好，心肺肝脾未见异常。皮肤科检查：头皮广泛分布浸润性红斑、斑块，边缘堤状隆起，界限清晰，表面干燥，未见丘疹、脓疱及结节等，无破溃，可见细小鳞屑（图1）。实验室检查：血红蛋白95 g/L，血浆白蛋白35.6 g/L（参考值40～55 g/L），血尿常规、肝肾功能、空腹血糖、电解质、肝炎病毒等检查均未见明显异常，血Sézary细胞检查阴性。正电子发射计算机断层显像（PET）：头皮弥漫性增厚，氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，结合病史符合淋巴瘤征象（图2A）；左侧上颌窦囊肿；颈部多发淋巴结影，FDG代谢增高，考虑淋巴结累及（图2B）；胸骨及第9胸椎体见FDG代谢增高灶，考虑淋巴瘤累及可能性大；纵隔内多发FDG代谢增高的淋巴结影；双肺下叶胸膜下条片状稍高密度影，左肺上叶斑片状稍高密度影，右肺下叶软组织密度结节，右肺上叶钙化灶，右肺中叶粟粒影均未见FDG代谢明显增高，考虑炎症改变；肝多发囊肿；胆囊结石；右肾囊肿；前列腺增大伴钙化。右颞部头皮皮损组织病理（图3）：角化过度伴角化不全，表皮轻度水肿；真皮灶状不典型中小淋巴细胞、组织细胞浸润，淋巴细胞核形不规则，可见多核巨细胞；部分毛囊受累，可见异形淋巴细胞侵及整个毛囊。免疫组化示表皮、真皮、毛囊淋巴细胞CD2、CD3、CD4、CD5均阳性，CD8少数细胞阳性，CD20、CD30均阴性，多核巨细胞CD68阳性，EB病毒编码的小RNA阴性，ki-67（阳性，约20%）；毛囊内阿新蓝染色阳性。皮肤镜下可见皮损中毛囊减少、毛细血管扩张。

诊断：亲毛囊性并肉芽肿性蕈样肉芽肿（MF）。

治疗：因PET提示患者病变累及淋巴结及胸骨、胸椎等，建议完善淋巴结活检进一步评价病情，但家属考虑患者年龄大，且皮损局限、病程进展缓慢而拒绝。曾外涂0.1%甲氧沙林配合长波紫外线照射治疗1次，局部红斑肿胀，患者不能耐受，遂外用丙酸氟替卡松软膏对症治疗，约1周后皮疹颜色明显变淡，浸润减轻（图4）。患者现在随访中。

图1 蕈样肉芽肿患者治疗前额部、头顶（1A）及颞部、耳后（1B）头皮广泛分布浸润性红斑、斑块，未见丘疹、脓疱及结节等，无破溃，可见细小鳞屑 图2 正电子发射计算机断层显像检查 2A：头皮肤弥漫性不均匀增厚，右侧耳后为著，放射性摄取增高；2B：双侧颈动脉鞘周围、双侧胸锁乳突肌周围、双侧颈根部及双侧胸锁骨上窝见多枚放射性摄取增高小淋巴结影

图3 皮损组织病理学检查 3A：真皮灶状不典型中小淋巴细胞、组织细胞浸润，可见多核巨细胞，部分毛囊受累，可见异形淋巴细胞侵及整个毛囊（HE×40）；3B：真皮层内见大量淋巴细胞及多核巨细胞，细胞有异形性（HE×200）；3C：毛囊周围大量淋巴细胞浸润，并见淋巴细胞亲毛囊现象（HE×200）；3D：CD4阳性（免疫组化×40）；3E：多核巨细胞CD68阳性（免疫组化×200）；3F：毛囊内阿新蓝染色阳性（×200）

图4 患者治疗1周后前额（4A）及颞部、顶枕部（4B）红斑颜色变淡，浸润减轻

讨论世界卫生组织-欧洲癌症研究和治疗组织（World Health Organization-European Organization for Research and Treatment of Cancer，WHO-EROTC）根据原发性皮肤淋巴瘤的临床病理特征以及肿瘤的侵袭性等特点，把皮肤T细胞淋巴瘤分为经典MF和3种变异型MF，即亲毛囊性MF（FMF）、Paget样网状细胞增生病和肉芽肿性皮肤松弛症［1］。

FMF好发于头颈部，表现为毛囊性、痤疮样丘疹，高度特异性损害为眉毛处浸润性斑块伴脱发，瘙痒剧烈。MF的临床分级系统不太适用于FMF，该亚型恶性细胞位于毛囊周围，应归为肿瘤期［2］。本例患者有20余年病史，皮损仅表现为头皮内一弥漫性浸润性斑块，无丘疹性损害，无脱发，皮肤镜未见特异性改变，组织病理示肿瘤细胞亲毛囊明显，虽浅表淋巴结未经组织病理证实，肿瘤分期应为ⅡB期以上。

肉芽肿性MF（GMF）是MF中一类罕见的组织学变异，约4%的MF病例可有肉芽肿性浸润［3］，需要与肉芽肿性皮肤松弛症、异物肉芽肿、环状肉芽肿鉴别。本例患者皮损真皮层内可见多量类上皮细胞、多核巨细胞组成的肉芽肿，毛囊周围环绕肉芽肿病变，并可见密集浸润的单一核细胞，其细胞核具有异形性，免疫组化提示T淋巴细胞克隆性增生，而肉芽肿性皮肤松弛症淋巴细胞浸润更为密集、部位更深，多核巨细胞核常达30～40个，且临床特点与该患者不符；异物肉芽肿、环状肉芽肿则可见多种炎症细胞浸润，且浸润的少量淋巴细胞无异形性，与本例不符。因此，本例诊断GMF成立。

FMF、GMF均为MF的两种罕见亚型，本例患者同时存在，较为少见，但因条件限制未能做TCR基因重排。有观点认为，FMF病变多浸润较深且愈后差，GMF则愈后良好，而两种特殊亚型并存对病情的发展和愈后的影响，有待进一步随访观察。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突