皮肤高频超声和皮肤镜在基底细胞癌术前精确评估中的应用

王诗琪 刘洁 朱庆莉 赵辰阳 渠涛 晋红中中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科 00730；中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院超声科 00730

基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）由基底样细胞异常增生所致，是最常见的皮肤恶性肿瘤，占所有皮肤恶性肿瘤的65%～80%［1-2］。BCC具有特征性的临床及皮肤镜表现，确诊依靠组织病理学。近年来高频超声技术迅速发展，可显示皮肤病灶的细微结构，已有高频超声测量BCC病灶深度指导手术的报道［3-5］。然而目前国内尚无详细分析BCC的超声和皮肤镜特征、帮助术前进行BCC病灶风险性判定的研究。我们总结分析BCC的超声和皮肤镜特征，并根据病理复发风险分层，探讨超声和皮肤镜在BCC术前精准评估中的价值。

一、对象与方法

1.对象：2016年4月至2018年12月，北京协和医院皮肤科门诊就诊并确诊为BCC的患者33例，皮损36处。入选标准：①由2名主治及以上皮肤科医师临床诊断为BCC；②对皮损进行组织病理检查，2名主治及以上皮肤病理医师诊断为BCC；③皮损在就诊前1个月内未进行药物或手术治疗。本研究通过中国医学科学院北京协和医院医学伦理委员会审核（S-K668）。取材前患者均签署知情同意书。

2.皮肤高频超声图像采集与评估：采用MD-300SⅡ型皮肤超声诊断系统（天津迈达医学科技股份有限公司），使用50 MHz和20 MHz超声探头采集高频超声图像。由2名经过皮肤影像培训的医师在未知组织病理及皮肤镜结果的情况下独立评估病灶，结果不相同时经协商达成一致。超声的评价内容包括：形态、边界、内部回声、点状强回声、后方回声、病灶的深度（表皮、真皮、皮下组织）。

3.皮肤镜图像的采集与评估：使用奥地利MoleMax公司（MoleMax HD，Digital Imaging Systems）的皮肤镜系统，使用浸润型、偏振型及浸润加偏振型皮肤镜采集同一皮损的皮肤镜图像，镜头与皮损之间使用75%乙醇作为浸润液体，放大倍数为20、30或40。由2位经过皮肤影像培训的医师在未知组织病理及皮肤高频超声结果的情况下独立评估病灶，结果不相同时经协商达成一致。根据文献［6-7］及预试验结果对以下皮肤镜局部特征进行总结：①色素相关的结构：不含色素网、蓝灰色卵圆巢、多发蓝灰色小球、散在分布色素点、叶状区域、轮辐样区域；②血管相关结构：树枝状血管、纤细毛细血管扩张、螺旋状血管；③非色素非血管结构：溃疡、多发糜烂、亮白色条纹、粟粒样囊肿、粉刺样开口、彩虹模式、乳红色无结构区。

4.组织病理检查：皮损行手术或环钻切除，切除后的标本及时用4%甲醛溶液固定后送检。由2名高年资主治及以上皮肤病理医师诊断，并对病理类型进行分类。根据美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）关于皮肤BCC临床实践指南［2］，将BCC分为高危型和低危型。结节型（包括腺样型）和浅表型属于低危型BCC；皮损的任何部位出现硬斑病型、基底鳞癌型、硬化型、混合浸润型或微小结节型BCC的表现，均属于高危型BCC。

5.统计学分析：应用SPSS软件23.0版。采用独立样本t检验评估高危型和低危型BCC患者年龄差异。采用Fisher精确检验比较两组患者性别分布、皮肤高频超声和皮肤镜特征出现率。P＜0.05为差异有统计学意义。皮肤高频超声与皮肤镜特征的对应关系采用简单匹配系数进行分析，简单匹配系数越高，代表对应关系越强。

二、结果

1.一般情况：本研究纳入33例患者的36个皮损，年龄31～82（59.70± 13.20）岁，其中男14例（42.4%），女19例（57.6%）；皮损位于面部30处，头皮4处，腹部1处，下肢1处。36处皮损中30处为结节型（包括5处腺样型），2处为浅表型，1处为微结节型，1处为基底鳞癌，2处为混合型（分别为结节型和硬化型、结节型和微结节型同时存在）。

2.高危型及低危型BCC分析结果：36处BCC皮损共分为：高危型4处，包括微结节型1例，基底鳞癌1例，混合型2例；低危型32处，包括结节型30例，浅表型2例。高危型组女2例，男2例；低危型组女17例，男12例，二组间性别构成差异无统计学意义（P=0.574）。高危型组年龄（63.50±7.33）岁，低危型组年龄（59.17±13.83）岁，两组间年龄差异无统计学意义（P=0.547）。

3.高危型及低危型BCC超声表现：见表1。高危型BCC超声均表现为形态不规则、内部回声不均匀伴内部点状强回声；相比高危型BCC，低危型BCC病灶超声表现为椭圆形或带状，边界清晰，内部回声均匀，点状强回声，见图1。高危型组和低危型组病灶的形态、边界、内部回声、点状强回声和后方回声等分布差异均无统计学意义。根据超声图像，将病灶侵及深度分为表皮、真皮和皮下组织。4处高危型BCC病灶均累及皮下组织；32处低危型病变中，24处（75.0%）局限于真皮层内，二组差异有统计学意义（P=0.008）。

4.BCC潜在病灶的超声检查结果：5例BCC皮损中，除了临床易于发现的皮损外，还发现临床易被忽略的微小病灶或深度不可见的病灶。1例结节型患者，超声发现另一孤立于主病灶的微小病灶。其余4例患者，分别为结节型3例，混合型（结节型和硬化型）1例（图1），超声发现皮下组织内的另一微小病灶，且与主病灶相延续。

表1 4处低危型及32处高危型基底细胞癌皮损超声表现［例（%）］

5.高危型及低危型BCC的皮肤镜表现：见表2。高危型及低危型BCC之间的皮肤镜特征均无统计学差异。但是，4例高危型BCC均未见轮幅样区域、乳红色无结构区、粟粒样囊肿、粉刺样开口和彩虹模式。

6.皮肤高频超声与皮肤镜的对应关系：36处BCC皮损中，高频超声下皮损内点状强回声与皮肤镜下粟粒样囊肿的简单匹配系数为36.1%（13处），包括10处同时出现，3处同时不出现。高频超声下表皮层不连续高回声与皮肤镜下溃疡或多发微小糜烂的简单匹配系数为75.0%（27处），包括18处同时出现，9处同时不出现。

图1 混合型、结节型、浅表型基底细胞癌（BCC）临床、高频超声、皮肤镜（偏振型×20）和组织病理表现（HE×100） 混合型临床表现为鼻部褐色斑块伴结痂，其旁可见另一孤立结痂；超声示主病灶呈不规则低回声区，边界不清，内部见多发强回声点及无回声区，病灶向右侧连续性延伸，其旁未见孤立病灶；皮肤镜下主病灶未见色素网，可见溃疡、蓝灰色卵圆巢、多发性蓝灰色小球和亮白色条纹，分枝状（白色箭头）和螺旋状血管（白色星形）；组织病理显示为混合型（结节型与硬斑病型）BCC。结节型临床表现为右面颊一红色结节，表面见溃疡、结痂；超声下可见类椭圆形低回声结节，边界清晰，内部回声欠均匀，内部可见多发强回声点和无回声区，后方回声增强，表皮高回声带不连续（蓝色箭头）；皮肤镜下可见溃疡（对应于超声下表皮高回声带不连续）、蓝灰色卵圆巢、多发性蓝灰色小球、叶状区域、同心圆结构（白色箭头）和分支状血管，还可见乳红色无结构区、亮白色条纹、粟粒样囊肿（蓝色箭头）及彩虹模式；组织病理显示为结节型BCC。浅表型临床表现为头皮褐色斑片，边界清楚；超声示病灶呈边界清晰的条带状低回声，回声均匀，内部未见点状强回声及无回声区域，后方回声无改变，病灶位于真皮浅层；皮肤镜下未见色素网，可见蓝灰色卵圆巢、多发性蓝灰色小球、叶状区域（白色箭头）、同心圆结构（蓝色箭头）、粉红色无结构区和亮白色条纹；组织病理证实为浅表型BCC

表2 高危型及低危型基底细胞癌皮损皮肤镜表现［处（%）］

三、讨论

BCC是最常见的皮肤恶性肿瘤，多见于老年人，好发于头面部等日光暴露区域。BCC生长缓慢，极少危及生命，但具有局部破坏性，可造成功能障碍和容貌受损等问题，极大地影响患者的生活质量，因此早期诊断、去除病灶和防止复发至关重要［8］。

高频超声可以从垂直方向评估皮损边界及浸润深度，皮肤镜从水平方向评估皮损特点，可以更好地显示皮肤病灶的细微结构，更加精准地在术前评估皮损情况［9-12］。本研究总结了不同复发风险类型BCC对应的高频超声和皮肤镜表现，结果显示，尽管高危和低危BCC病灶在皮肤镜和超声表现上有很大重叠，但是依然可以提供线索给诊断或者制定治疗方案。如果皮肤镜表现为轮辐样区域、乳红色无结构区、粟粒样囊肿、粉刺样开口、彩虹模式，或超声表现为形态规则、内部回声均匀、病变局限于真皮层，则提示该病灶为低危型。与此相反，形态不规则、病变浸润深达皮下组织，则应高度提示怀疑为高危型BCC，考虑较高复发风险。本研究认为通过术前超声与皮肤镜特征可以科学预测复发风险，从而为手术方式的选择提供重要信息。

点状强回声是BCC病灶重要的超声特征［10-13］。本研究中，66.7%（24/36）BCC病灶出现了点状强回声，其确切的病理基础尚不清。Wortsman等［10］发现31例BCC均出现了点状强回声的表现，而且高危型病灶的强回声点显著多于低危型病灶。在本研究中，尽管高危型和低危型的点状强回声的出现率未达到统计学差异，但4处高危型BCC均出现强回声点，且部分强回声点分布密集，其后方可见声影。因此，密集点状强回声这一超声征象在预测高危病变中应引起足够的重视。然而，点状强回声并非BCC特异性超声特征，也可见于脂溢性角化病［14］，但二者其余的超声表现截然不同，脂溢性角化病表现为表皮增强高回声、角质层块状或点状增强高回声伴后方声影、皮损形态规则且边界清晰、基底位于同一水平面和皮损下方真皮回声减低等［14］。

高频超声可清晰显示病灶的深部情况，这为治疗方案的选择提供重要信息［4-5，11，15］。文献报道多采用超声显示BCC的浸润深度，研究结果显示，超声测量的肿物深度与病理结果有较好的一致性［3，16］。在本研究中，首次采用50 MHz探头高频超声显示BCC肿物深部及临床易被忽略的低回声小病灶，其与主病灶相连或不相连。这些小病灶可能是原发肿物的卫星灶或深部浸润，尤其是与主病灶不相连的小病灶更易遗漏，在手术时也应完整切除，从而达到减少复发、改善BCC预后的目的。尤其是与主病灶不相连的小病灶，在手术时更易遗漏，从而导致复发。因此，本研究认为，高频超声不仅可以提示BCC浸润深度，还可以提示其与周围组织的关系，并发现临床不易发现或深部肉眼不可见病灶，从而指导治疗方式选择。

本研究中，低危型和高危型BCC皮损最常见的皮肤镜特征均为不含色素网（100%和4/4）、蓝灰色卵圆巢（100%和4/4）、多发蓝灰色小球（分别为68.8%和4/4）、分支状血管（分别为59.4%和4/4）和亮白色条纹（分别为81.3%和4/4），前4项均为皮肤镜诊断色素性BCC的经典指征［8］，而亮白色条纹仅见于偏振光下，认为与真皮胶原变性或肿瘤纤维基质有关［17］。叶状区域和轮幅样区域虽然阳性率不高，但对BCC的诊断具有较高特异度［8，18］。粟粒样囊肿和粉刺样开口可见于部分BCC，而前者可能与BCC超声下皮损内点状高回声有关（简单匹配系数为36.1%）。溃疡和多发微小糜烂均与皮损表皮缺失有关，前者是诊断色素性BCC的经典皮肤镜指征之一［8］，后者被认为是浅表型BCC皮肤镜表现的重要阳性预测指征［19］，而在超声下二者对应于表皮强回声连续性中断（二者简单匹配系数为75%）。

值得注意的是，BCC在皮肤镜和组织病理下表现为彼此相连或不相连的肿瘤团块，但在高频超声下表现为同一整体的低回声区，这与高频超声的分辨率低，导致相邻的肿瘤团块之间的基质无法被分辨有关。此外，高频超声由于其无创性，易于被患者接受。虽然它可以提供一些敏感性较高的信息，但这些信息往往缺乏特异性［10］，如很多皮肤肿瘤在高频超声下可表现为低回声区，如色素痣、恶性黑色素瘤、钙化上皮瘤和鳞状细胞癌等［12］。

总之，高频超声和皮肤镜在BCC术前评估中具有重要价值，高频超声可以清晰显示BCC的形态、边界、内部回声、点状强回声等特征，皮肤镜可以显示色素、血管及其他皮肤镜特征，二者可为术前判定BCC灶的风险性提供重要信息。而且高频超声可显示深部肉眼不可见病灶或临床易被忽略的微小病灶，对选择治疗方式和确定切除范围有指导意义。本研究存在的不足主要为高危型BCC病例数较少，推测这可能是导致高危组和低危期BCC之间高频超声和皮肤镜特征的分布差异无统计学意义的一个重要原因。综上所述，高频超声和皮肤镜在BCC术前评估中的价值值得临床推广并进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突