改良的Ho-Vert法切片对21例经典型毛发扁平苔藓临床病理诊断价值的观察

李中明 许文嵘 李煜乾 朱麒麟 朱晶 黄渊柏 孙杰 杜旭峰 范卫新南京医科大学附属无锡市人民医院皮肤科，江苏无锡 403；南京医科大学第一附属医院皮肤性病科 009

毛发扁平苔藓（Lichen planopilaris，LPP）是导致原发性瘢痕性脱发的常见原因［1］。经典型LPP表现为斑片状瘢痕性脱发，可单发或多发。早期皮肤镜下可发现毛囊周围红斑、网状条纹、毛囊角栓形成，晚期表现为毛囊开口消失及融合性白点征形成。组织学上，主要表现为毛囊漏斗部及峡部淋巴细胞呈苔藓样浸润，后期可形成毛囊性瘢痕。该病如不经过仔细的专科检查及必要的头皮组织病理检查，很容易将其误诊为斑秃、头皮盘状红斑狼疮或其他类型的脱发［2］。头皮环钻取材是病理检查的主要取材方式，普通的皮肤纵切片难以全面了解毛囊的病理改变，大多数情况下需要结合头皮横切片来综合分析。改良的Ho-Vert标本纵横组合切片处理技术，有利于多维度观察毛囊组织病理变化。我们收集21例经典型LPP患者的临床资料，对比改良的Ho-Vert切片法与单一纵、横切片的组织病理学诊断效率，以期提高对该病的认识及临床、病理诊断水平。

对象与方法

一、对象

2015年1月1日至2019年1月1日间于南京医科大学附属无锡市人民医院就诊的经典型LPP患者。

纳入标准：临床、组织病理及皮肤镜检查资料完整，临床及组织病理表现符合经典型LPP改变［3-4］。

排除标准：根据临床、组织病理改变及皮肤镜征象，表现符合LPP的其他亚型、斑秃、头皮盘状红斑狼疮、脱发性毛囊炎等表现为斑片状脱发的患者。根据患者就诊时的血常规、凝血功能、肝炎病毒、梅毒血清学指标以及艾滋病病毒抗体、抗核抗体、甲状腺自身抗体等检查结果，排除自身免疫性疾病及传染性疾病。

共纳入经典型LPP 21例，男15例，女6例；年龄20～68（50.0±13.6）岁；病程6～24个月，平均18个月。本研究通过南京医科大学附属无锡市人民医院医学伦理委员会批准（批准号：KS2019032），所有患者均签署知情同意书。

二、皮肤镜检查

采用皮肤镜（DELTA 20Plus，德国HEINE公司）观察脱发区头皮、毛干、毛囊开口、距脱发区周围2 cm内毛囊口及毛囊间头皮，记录毛囊口情况、发干形态、局部血管形态、毛周皮肤改变等皮肤镜下特征。

三、组织病理检查

采用标准4 mm环钻头皮取材，2%利多卡因局部浸润麻醉后，在皮肤镜的引导下于脱发区边缘取材［5］。取双份标本，采用改良的Ho-Vert标本切片技术［6］处理，处理流程见图1。切片染色后观察组织病理改变情况。读片程序：观察所有患者单一的横切片、纵切片及同时观察纵、横切片，分别记录观察结果。观察项目包括：表皮改变、真表皮界面改变，各期毛囊形态、毛囊皮脂腺单位各部分结构、炎性浸润的位置、浸润细胞的类型及密度、毛囊索结构、毛囊性微瘢痕及其他病理改变。

结 果

一、临床资料

21例经典LPP患者均表现为多灶性或融合性斑片状脱发（图2～4），其中2例分别合并面部、腋窝部位扁平苔藓，且此2例的脱发区观察到典型的Wikham纹改变。12例有瘙痒或疼痛症状，9例无自觉症状。发病部位：头顶16例，枕部2例，前额2例，颞部1例。16例脱发区伴紫红色斑片表现，18例伴萎缩/凹陷，4例伴鳞屑/结痂，10例伴毛囊角化性丘疹。

二、皮肤镜特征

图1 改良Ho-Vert标本切片处理流程 标本一：常规固定，纵向对半均分，半份标本经包埋、切片、HE染色，必要时进行特殊染色或免疫组化染色；必要时另一半行免疫荧光检查。标本二：常规固定，在距表皮下约1 mm处及下段标本中间处将标本切为3份，每份下截面均向下，并排包埋于同一蜡块，然后进行切片及染色

图2 经典型毛发扁平苔藓临床、皮肤镜表现及头皮组织病理 2A：左颞部不规则斑片状秃发区；2B：皮肤镜下可见棕色背景下网状分布的白色条纹（Wikham纹，红箭头处），毛周蓝灰点征（黑箭头处）；2C：纵切片中可见毛囊间表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，真表皮界面改变及淋巴细胞带状浸润，毛囊漏斗部周围淋巴细胞密集浸润（HE×40）；2D～2F：横切片中可见毛囊漏斗部、峡部和毛囊的下部，炎症主要累及毛囊漏斗部及峡部，部分发生同心层状黏液样纤维样变性，毛囊下段及皮下脂肪区域未见炎症细胞浸润（HE×40、×100、×40）

21例均有毛囊开口消失及融合性纤维性白点征。11例有毛周领圈样脱屑（图4B），9例角化性黄点征（图3B），9例毛周红斑（图4B），6例见营养不良的毛干。此外，2例见Wikham纹的患者，皮肤镜下改变为典型的紫蓝色网格状条纹/轨道征（图2B）。还有5例可见靶形蓝灰点征，表现为围绕毛囊开口周围呈靶形分布的蓝灰色点（图2B）。

三、组织病理学表现

见图2～4。在横切片中，21例患者毛囊漏斗部及峡部均可见苔藓样淋巴细胞浸润及毛囊性微瘢痕，7例可显示真表皮界面。而在纵切片中，只有9例观察到毛囊漏斗部及峡部淋巴细胞苔藓样浸润，4例观察到毛囊性微瘢痕，所有切片均可显示真表皮界面。横、纵切片中组织病理学结果有差异的表现还有毛囊间皮肤界面皮炎改变、毛囊角栓、皮脂腺周围淋巴细胞浸润、皮脂腺萎缩或消失、毛球周围炎性浸润。见表1。

四、诊断准确率

结合临床特点，发现仅通过单一横切片诊断时只有7例可确诊，单一纵切片诊断时仅9例可确诊，结合纵、横切片的组织病理表现21例均可确诊。

图3 经典型毛发扁平苔藓临床、皮肤镜表现及头皮组织病理 3A：头顶部多发类圆形秃发区；3B：皮肤镜下可见角化性黄点征（箭头处）；3C～3F：分别为纵切片及不同层次横切片，可见毛囊角栓、毛囊漏斗部、峡部及皮脂腺周围淋巴细胞为主苔藓样浸润，多数皮脂腺萎缩、破坏，外泌汗腺、毛囊下部及皮下脂肪未受累及（HE×40、×40、×100、×40）

图4 经典型毛发扁平苔藓临床、皮肤镜表现及头皮组织病理 4A：头顶部多发类圆形秃发区，表面光滑，部分毛囊周围角化过度；4B：皮肤镜下见部分毛囊开口消失、融合性纤维性白点征（蓝箭头处）、毛囊周围红斑（红箭头处）、毛囊周围鳞屑（白箭头处）；4C：纵切片示纵行均质状毛囊性瘢痕组织，外泌汗腺未受累（HE×40）；4D：横切片示毛囊结构大量消失，被纤维结缔组织代替，可见一个残留的毛囊（黄箭头，HE×40）；4E：示残留的毛囊，周围呈同心层状黏液纤维样改变、苔藓样淋巴细胞浸润（HE×100）；4F：弹性纤维染色示毛囊结构破坏、瘢痕化（弹性纤维染色×100）

讨 论

LPP被认为是扁平苔藓累及毛囊的主要表现形式［7］。有资料显示，超过50%的LPP患者身体的其余部位合并发生扁平苔藓（包括皮肤、口腔及甲扁平苔藓），而扁平苔藓患者中约有40%的患者合并LPP，因此将LPP与其他部位扁平苔藓归为同一病谱［4］，目前这种观点仍有争议［8］。本研究21例患者中仅2例患者合并头皮外扁平苔藓，分别发生于面部、腋窝。本文患者临床表现以多灶性秃发性斑片为主，半数以上患者脱发区有疼痛或瘙痒不适，发病部位主要位于头顶部，脱发区边缘可见紫红斑、毛囊周围鳞屑，部分患者后期表现瘢痕性脱发，这些表现与国外资料基本一致［4］。

表1 21例经典型毛发扁平苔藓头皮标本经改良Ho-Vert法切片的组织病理表现 例

头皮组织病理检查时，头皮纵切片可完整显示皮肤的全层，但无法得到足够的毛发定量数据以及形态学资料，所以横切片一度成为脱发性疾病的推荐切片方法［9］。但横切片不能完整显示皮肤全层的病变，尤其是难以显示表、真皮界面处的病理变化。目前，越来越多的学者推荐纵横联合切片法，其中有代表性的方法有Elston法、St John法、Tyler法等［9］。这些方法均有其各自相对优势，但也有一些潜在的不足，如标本及切片处理工作异常繁琐、对实验室人员的制片技术有相当高的要求，同时容易对相对较小的环钻标本造成损伤［9］。我们采用Du等［10］推荐的改良Ho-Vert标本切片处理方法，即用4 mm环钻仅取一个头皮标本，将标本在皮面约1 mm处横断，然后将上面表皮部分垂直一分为二行纵向切片，下面部分水平横向一分为二行横向切片。该法仅用单个环钻标本便可实现纵横结合的读片方法，将对患者的伤害率降到最低。但在具体的实践操作中极易对较小的组织造成损伤，从而影响读片。

在头皮相邻部位双份环钻取材，分别进行横切和纵切，既可避免繁琐的标本及切片处理工作及对环钻标本的损伤，又可通过完整的纵、横切片多维度观察毛囊组织的病理变化。

本研究采用纵横组合的“Ho-Vert”切片法处理环钻标本，21例患者均观察到经典型LPP早期的主要病理表现，即毛囊漏斗部及峡部的苔藓样淋巴细胞浸润以及毛囊性微瘢痕或皮脂腺萎缩等中晚、期LPP的典型病理特征。传统单纯纵切片中经常出现的“未见毛囊结构”表述，在采用Ho-Vert法时未见。采用Ho-Vert法的经典LPP诊断准确性相比单纯纵切片可有效提高。

本文21例经典LPP中，4例的病理切片中发现毛囊角栓的改变。毛囊角栓形成多出现在角化过度的表皮中［11］，是扩大的毛囊漏斗部充满角质物的表现，皮肤镜下表现为大而深黄至黄褐色的黄点征，也称角化性黄点征［12］。通常，毛囊角栓被视为盘状红斑狼疮的特征性改变之一［13］。经典型LPP患者头皮中出现毛囊角栓或角化性黄点征少有报道，而临床表现中的毛囊周围鳞屑、毛囊角化性丘疹以及组织病理中的毛囊角栓，在LPP诊断中的意义也有待研究。所有患者的组织病理均未见外泌汗腺炎性浸润，也无明显的黏蛋白沉积，结合皮肤镜特征及实验室检查，可排除头皮盘状斑狼疮的及头皮线状硬斑病的可能［14］。

Wikham纹为扁平苔藓的特征性皮肤表现，在皮肤镜下，Wikham纹的表现比肉眼观察更为直观明显，表现为红色背景上白且粗的网格状、轨道状条纹［7］。Wikham纹系表皮颗粒层的楔形增厚所致，我们推测，在经典型LPP中出现Wikham纹，可能代表了毛囊间表皮受累。国外文献称［14］，经典型LPP中发生毛囊间表皮受累的比例仅为8.8%，本文中也仅有2例患者的脱发区观察到典型的Wikham纹改变。同时，这2例患者还有毛囊间皮肤受累，真表皮界面有苔藓样淋巴细胞浸润，均合并有头皮外皮肤扁平苔藓。其余19例无头皮外皮肤受累的患者中，并未发现毛囊间头皮受累和Wikham纹。因此我们推测，经典型LPP中Wikham纹、毛囊间表皮受累、头皮外皮肤受累似乎具有相关性，本研究样本量偏少，还需要更多的研究证实。

综上，LPP临床主要表现为头皮局灶或多发性脱发斑，目前LPP的确诊仍需头皮组织病理检查。改良的“Ho-Vert”标本切片处理方法操作简单、方便，又可通过完整的纵、横切片多维度观察毛囊组织的病理变化，可以有效获得大量的形态学资料，提高病理诊断的准确率。本研究中，采用改良的“Ho-Vert”法切片，通过纵横结合的读片方法，对经典LPP的诊断准确率比单一常规纵向或横向切片都高，在毛发疾病的诊疗、评估、研究工作中值得进一步推广应用。

本研究存在一定的局限性，如病例样本量较小，部分观察结果如临床、病理及皮肤镜特征的准确性可能存在一定的偏差，需要在将来的工作中继续增加样本量，以期得到更加客观、可信的结果。此外，日常临床活检取材时往往很难保证精确定位，在以后的研究中需要更加严格的取材前皮肤镜辅助定位，以期对经典型毛发扁平苔藓进行更加高效的精准诊断。

志谢感谢美国南卡罗来纳医科大学皮肤及皮肤外科主任Dirk M.Elston教授在本文病例的临床、皮肤镜及组织病理诊断等方面的悉心指导

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突