长期右心室起搏诱导性心肌病心力衰竭患者升级CRT 1例

张海鹏，程冠昌，何瑞利，李彦明，赵艳镯

作者单位：1 475000 开封,河南大学淮河医院心血管内科

右心室起搏类似于完全性左束支传导阻滞，会导致左心室游离壁的激动延迟，引起心室电和机械活动的失同步；长期右心室起搏，会使左心室内径扩大，左心室容积和重量增加，左心室收缩功能下降，二尖瓣反流加重。心脏再同步化治疗（CRT）已成为治疗慢性心力衰竭（心衰）的重要方法，多项临床研究证实，心脏再同步治疗能有效改善慢性心衰患者的症状、提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率，是慢性心衰指南推荐的一线治疗手段。本文介绍长期右室起搏诱导性心肌病的心衰患者，升级CRT并取得良好临床效果的病例1例。

1 病例

患者男性，61岁，以“发作性胸闷喘憋2年，加重10 d”为主诉入院。既往高血压病史10年余，血压最高达185/110 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），血压控制不详；5年前因高度房室传导阻滞植入双腔起搏器。患者于2年前出现发作性胸闷喘憋，活动后加重，休息10 min左右可缓解，2年来病情逐渐加重，日常活动受限，1年前就诊我院，查心脏彩超示：左心扩大，左室射血分数（LVEF）37%，行冠状动脉（冠脉）造影示：左主干正常，前降支中远段弥漫病变，最重处管腔狭窄约90%，回旋支细小、远段狭窄约70%，右冠中段狭窄约60%，行前降支经皮冠状动脉介入治疗（PCI），给予双联抗血小板、稳定斑块、抑制神经内分泌、降压、利尿等药物治疗，患者病情稳定出院；院外规律口服药物治疗，上述症状偶有发作。患者10 d前受凉后再次出现胸闷喘憋症状，日常活动明显受限，伴乏力、纳差、腹胀、双下肢水肿，近3 d出现夜间阵发性呼吸困难。入院查体：血压95/62 mmHg，呼吸22 次/min，体温36.5℃，心率102 次/min，指脉氧饱和度90%；半卧位，精神差，皮肤湿冷，双肺可闻及散在干湿啰音，心音低弱，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢中度水肿。辅助检查：心电图示：窦性心律（心房感知、心室起搏，心率100 次/min），QRS波时限220 ms（图1）。

图1 患者入院心电图

图2 造影示上腔静脉狭窄

图3 LAO透视下送入冠状窦电极

图4 冠状静脉造影

图5 将左心室电极送至左室后侧静脉

床旁胸片示：心影增大，双侧肺淤血征象；心脏彩超示：全心增大，左室整体功能减低，二尖瓣中度反流，左室舒张末内径69 mm，LVEF 28%；入院诊断为：①起搏器诱导性心肌病 心功能Ⅳ级（NYHA分级）；②心律失常 高度房室传导阻滞 永久型起搏器植入术后；③冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI后；④高血压病3级（极高危）。经给予优化的药物治疗后，患者基本可平卧，夜间无阵发性呼吸困难，6分钟步行试验（6MWD）130 m，但不耐受轻度日常活动，建议患者将双腔起搏器升级为CRT-D治疗，因经济原因，患者及家属商议后决定行CRT-P治疗。完善术前准备，术中取平卧位，因患者高度房室传导阻滞，起搏器依赖，先经右侧股静脉送入临时起搏电极送至右室心尖部，防止心室停搏；而后切开原起搏器囊袋，穿刺右侧锁骨下静脉成功后，X线透视下沿穿刺针送入导丝，前送导丝时有明显阻力，遂撤出导丝，经穿刺针注入优维显行静脉造影，造影示上腔静脉狭窄（图2），沿穿刺针送入超滑导丝，导丝顺利通过静脉狭窄处并送至下腔静脉，沿导丝置入美敦力公司的左室递送鞘管，因血管中已有两根电极，且合并锁骨下静脉狭窄，鞘管难以通过，在超滑导丝导引下用内芯反复缓慢扩张和支撑，长鞘才顺利通过；在LAO 45°下，将十级冠状窦电极沿左室递送鞘管送入冠状静脉窦（图3），顺着冠状窦电极将左室递送鞘管推送入冠状静脉窦近段，撤出冠状窦电极，在RAO 30°行冠状静脉造影（图4），将左心室电极送至左室后侧静脉（图5），测试左室电极起搏阈值1.2 V、电极阻抗760 Ω，给予10 V输出电压无膈肌刺激，固定左室电极，取出原双腔起搏器，连接三腔起搏器，缝合囊袋。

术后优化药物治疗，复查心电图示：窦性心律（心房感知、心室起搏，心率65 次/min），QRS波时限150 ms（图6）。

患者胸闷症状缓解，活动耐力渐提高，可耐受轻中度日常活动，6分钟步行试验（6MWD）320 m，术后10 d复查心脏彩超示:全心增大，左室整体功能减低，二尖瓣轻中度反流，左室舒张末内径60 mm，LVEF 35%（表1）。

图6 术后心电图

表1 患者CRT术前、术后各项指标的变化

2 讨论

右心室起搏通常是严重缓慢性心律失常患者的有效治疗方法；然而，某些情况下，长期右心室起搏可能会导致和加剧心衰症状[1]，右心室起搏对左心室重构有不良影响，长期右室起搏可导致部分患者发生起搏器诱导性心肌病。因此，起搏器引起的心肌病已成为临床医生推荐和植入起搏器所面临的一个问题[2]。起搏器植入前起搏负荷高、左室功能降低的患者发生起搏器诱导性心肌病的风险最大。起搏器诱导心肌病的一种治疗方法是升级为CRT，CRT可帮助多数患者恢复电-机械同步，改善左室收缩功能[3]。双心室起搏可减少左室不同步，改善LVEF减低和宽QRS波患者的心衰症状和生存率[4]。有研究证实将右心室起搏常规升级为双心室起搏，通过CRT治疗起搏依赖的心衰患者，可改善其电和机械的心室内和心室间同步性[5]。2013年ESC指南更新了起搏器依赖的心功能受损患者CRT治疗适应症，提出射血分数减低、心室起搏比例高的患者应当考虑植入CRT（Ⅱa类）。近期研究表明，在短期（3个月）和长期（24个月）的随访中，双心室起搏可减少左心室体积和改善LVEF[6]。本例患者长期右室起搏导致起搏器诱导性心肌病、心力衰竭，由单纯右室起搏成功升级为CRT，取得明显疗效，证明从单纯右心室起搏升级为CRT是安全、可行的。