70岁以上高龄心脏瓣膜手术患者术后发生便秘的影响因素分析及对策

卢 山, 孙小玲, 夏 萍

(南京中医药大学中西医结合鼓楼临床医学院 1. 心胸外科; 3. 生殖中心, 江苏 南京, 210008;2. 南京中医药大学护理学院, 江苏 南京, 210023)

心脏瓣膜病是心血管外科最常见的疾病。据统计，全世界每年大约可开展心脏瓣膜手术27.5万例[1]。随着人们生活条件的改善以及社会的发展，人类寿命逐渐延长，老年心脏瓣膜病患者越来越多，其病程一般较长，常合并高血压等，术后易出现严重并发症[2]。便秘是指粪便干结，排便间隔时间延长，或虽有便意却排出困难[3]，是一种常见的术后并发症，不仅影响患者生活质量，也不利于围术期康复。粪便积累会增加肠道负担， 还会产生大量肠毒素进入体内，导致代谢紊乱，甚至威胁患者生命。因此，研究70岁以上高龄心脏瓣膜手术患者术后发生便秘的影响因素并据此制订出相应的护理措施具有较高的临床应用价值。本研究对本院心胸外科2017年12月—2018年12月收治的53例70岁以上高龄心脏瓣膜病患者的临床资料进行回顾性分析，探讨高龄心脏瓣膜病患者术后发生便秘的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年12月—2018年12月本院心胸外科收治的70岁以上高龄心脏瓣膜病患者的临床资料，纳入标准：①年龄≥70岁；②患者均在气管内插管静脉复合麻醉、中度低温体外循环下进行开胸心脏瓣膜直视手术。排除标准: ①严重器质性疾病如结直肠癌、肠粘连、炎症性肠病、直肠炎、肠道憩室、肠梗阻等导致的便秘；②合并有神经系统疾病、结缔组织病等系统性疾病；③有精神疾病史。

共纳入53例患者，其中男33例，女20例；年龄70～83岁，平均(76.35±4.47)岁；二尖瓣置换+三尖瓣成形19(35.85%)例、主动脉瓣置换术16(30.19%)例、双瓣置换+三尖瓣成形8(15.09%)例、主动脉置换+二尖瓣成形+三尖瓣成形术5(9.43%)例、三尖瓣置换2(3.77%)例、主动脉置换+二尖瓣成形术1(1.89%)例、主动脉置换+三尖瓣成形术1(1.89%)例、二尖瓣置换1(1.89%)例。患者入院后均遵医嘱由本院营养膳食科统一提供膳食。

1.2 方法

参照相关研究[4-5]，回顾性分析53 例患者的临床资料，内容包括：①一般情况：年龄、性别、体质量指数、有无高血压或糖尿病史、有无腹部手术史；②术前情况：术前心功能、有无便秘史、术前是否卧床；③术中情况:体外循环时间、主动脉阻断时间；④术后情况：机械通气时间、入住ICU天数、住院总天数、使用镇静药物持续时间、有无谵妄发生、有无胃肠营养使用、有无易致便秘药物使用、术后疼痛发生情况、术后液体平衡情况、术后体温情况(口温)、术后是否存在早期下床活动不足。其中，术前心功能分级采用纽约心脏病协会提出的心功能分级方法[6]，根据心衰症状严重程度及运动能力分成4级，Ⅰ级无心衰症状，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级症状逐渐加重。谵妄诊断标准采用美国精神疾病协会《精神疾病诊断和统计手册(第四版)》(DSM-IV)制定的标准[7]，用意识错乱评估方法(CAM)作为评估诊断工具[8]。根据多模式镇痛(MMA)方案[9]，术后患者视觉模拟疼痛评分(VSA)>4分为有术后疼痛。参照美国重症会协会(AACN )发布的《ABCDE集束化措施(ABCDE bundle)》[10]，将术后早期下床活动定义为 ：非呼吸机依赖、血氧饱和度稳定、术后24 h内由护士、家属协助患者下床自主或被动活动(从床上坐起、站立、椅子入座和步行)。不符合上述条件者定义为术后早期下床活动不足。根据入组的53 例患者的临床资料，分析患者一般情况、围术期情况来探讨高龄心脏瓣膜手术患者术后发生便秘的影响因素。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较

53例70岁以上高龄心脏瓣膜手术患者中，术后发生便秘的患者共32例，便秘发生率为60.38%。将术后发生便秘的32例患者作为病例组，未发生便秘的21例患者作为对照组。2组患者性别、年龄、体质量指数、存在高血压史或糖尿病史、存在腹部手术史等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者围术期情况比较

2组患者在术前情况(心功能分级、术前卧床)、术中情况(体外循环时间、主动脉阻断时间)、术后情况(机械通气时间 、入住ICU天数、住院总天数、持续使用镇静药时间、使用胃肠营养、使用易致便秘药物、术后3 d液体平衡、术后体温情况)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者在有便秘史、术后发生谵妄、有术后疼痛及术后早期下床活动不足方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者围术期情况比较

2.3 高龄心脏瓣膜手术患者术后发生便秘的影响因素分析

以高龄心脏瓣膜手术患者术后是否发生便秘为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量(自变量赋值方法见表3)进行二分类非条件Logistic回归分析。结果显示：有便秘史、术后发生谵妄及术后早期下床活动不足是高龄心脏瓣膜病患者术后发生便秘的影响因素(P<0.05)，见表4。

表3 自变量赋值方法

表4 70岁以上高龄心脏瓣膜手术患者术后发生便秘的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 70岁以上高龄心脏瓣膜手术患者术后发生便秘的现状分析

本研究结果显示，70岁以上高龄心脏瓣膜手术患者术后便秘发生率为60.38%，高于心脏手术后患者便秘发生率(39.2%)[11]和高龄住院患者便秘发生率(45.53%)[12]。随着年龄不断增加，老年人的机体调节功能逐渐减弱，加上自理能力下降，或者因疾病、环境、心理等因素导致术后排便功能出现异常，更容易发生便秘。有研究[13]发现心脏瓣膜病术后患者发生便秘组较未发生便秘组术后住院时间明显延长，影响瓣膜病患者术后康复，造成患者医疗费用负担增加。同时，作为心脑血管疾病的诱因之一，便秘时患者用力排便、腹压增加、屏气可诱发心脑血管疾病如心绞痛、心肌梗死发作、脑出血、猝死等。因此，临床医护人员应重视此类患者，针对危险因素给予特定护理干预以减少其术后便秘发生。

3.2 70岁以上高龄心脏瓣膜手术患者术后发生便秘的影响因素分析

3.2.1 有便秘史： 本研究结果显示，有便秘史是70岁以上高龄心脏瓣膜手术患者术后发生便秘的影响因素(P=0.013)。随年龄增长，老年人消化系统功能逐渐出现衰老与退化。张晓莉等[14]研究发现，70 岁以后老年人因结肠功能退化，便秘患病率明显升高；>80 岁的高龄老年人小肠吸收功能明显降低、胃肠黏膜萎缩、分泌黏液减少, 导致粪质干硬，难以排出。术前有便秘史的老年患者术后因为活动受限，胃肠道蠕动减慢，膈肌、腹肌和提肛肌收缩能力下降。同时由于体外循环过程中机体的体液被大量稀释及心脏损伤后的康复需求，心脏术后患者往往需要严格控制水分的摄入，更容易导致术后便秘的发生。国外有研究[3]报道，心脏术后39.2%的患者发生便秘，其中80%在心脏手术前即有便秘。本研究亦得出相似结论，有便秘史是70岁以上高龄心脏瓣膜病患者术后发生便秘的影响因素之一。

3.2.2 术后发生谵妄： 本研究结果显示，术后发生谵妄是70岁以上高龄心脏瓣膜手术患者术后发生便秘的影响因素(P=0.038)。术后谵妄是综合性医院中最为常见的精神障碍综合征之一，既往研究报道，心脏外科术后谵妄的发生率为6%～52%[15]，70岁以上的老年人谵妄发生率为30%～50%[16]。心脏外科手术复杂，多重因素可诱发机体全身炎症反应，使机体处于应激状态，神经活动遭受干扰，进而促发谵妄[17]。本研究中70岁以上心脏瓣膜术后患者谵妄的发生率为45.28%。谵妄发生后患者精神高度紧张，出现注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍[18]，导致高龄瓣膜术后患者便意迟钝、无法感受便意、强忍便意甚至拒绝排便。

3.2.3 术后早期活动不足： 本研究结果显示，术后早期活动不足是70岁以上高龄心脏瓣膜手术患者术后发生便秘的影响因素 (P=0.010)。分析原因，可能为老年患者在行心脏瓣膜修补或置换术后，不可避免地会产生应激反应，出现焦虑、抑郁、紧张等心理，有可能启动保护性防御行为而不愿意早期下床活动。而术后早期活动不足，患者胃肠道蠕动减慢，消化系统功能恢复缓慢，进而容易导致术后出现便秘。有研究发现[19]，心脏术后患者早期活动不仅有利于胃肠道功能的恢复，增进食欲，还能预防腹胀和便秘，避免由于腹胀使膈肌上升导致的呼吸困难和胸部切口愈合不良。

3.3 对策

3.3.1 帮助患者术前养成规律排便的习惯： 对于术前出现便秘的高龄患者应进行健康教育，使其知晓便秘的影响及危害，积极配合医护人员预防和改善便秘的发生。首先，保持良好的生活习惯是预防和治疗便秘的基础，指导患者保证每日粗粮、蔬菜、水果、粗纤维食物的摄入，针对老年人牙齿脱落、咀嚼能力下降及消化吸收功能降低等生理特点，可选用蒸、炖、煮、炒等烹调方法，这样烹调出来的食物清淡、软嫩、酥烂，水分含量高[20]，不仅适合老年人，而且有助于排便。其次，指导并督促患者每日晨起活动或餐后胃结肠反射活跃期内排便, 教会患者顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，养成定时排便的习惯。模拟排便训练时，注意保护患者隐私，避免用力排便导致心脏负担加，避免诱发心律失常和心衰。另外，医护人员可根据患者术前心功能情况制定个体化活动方案：心功能Ⅰ、Ⅱ级的高龄患者可在床边及病室内、走廊行走，同时做好安全防护，预防跌倒；心功能Ⅲ、Ⅳ级的高龄患者可协助其进行被动活动，尽可能减少卧床的时间，在病情允许下可变床上卧位为床上坐，白天床上休息的患者可扶至椅子上休息。有研究[21]发现穴位贴敷、中药外敷、耳穴压豆等中医技术可单独使用或两种方法联合对老年便秘患者提前干预，均能够一定程度上改善患者的便秘症状。

3.3.2 预防术后谵妄发生： Smulter等[22]对70岁以上的心脏术后患者进行分析后得出，患者年龄每增加1岁，谵妄发生率相应增加10%。临床研究显示，40%的术后谵妄是可以被预防并且能改善患者预后[23]。完善的术前指导及术后疼痛管理可减少老年患者术后谵妄发生率[24]。手术前，护理人员应与患者建立良好的护患关系，重点加强焦虑、失眠、视力和听力障碍的高龄患者的心理护理和围术期宣教；向患者详细解释入住ICU的必要性及注意事项，详细解答患者提出的问题以帮助其适应ICU的封闭环境。手术后，护理人员应根据患者病情，尽早拔除各种有创插管以缓解其疼痛和术后情绪紧张。应早期识别患者的谵妄状态，酌情使用镇静药或抗焦虑药物。对于意识不清或拒绝配合的患者，主动关心其是否需要排便，适时尽早使用缓泻药物，预防便秘的发生。

3.3.3 指导并协助患者术后早期下床活动： 段霞等[25]通过实施规范化早期活动流程，发现术后早期活动可明显减少心脏手术患者术后应激，使患者内环境处于稳定状态，从而有效减少谵妄发生。心脏术后患者早期下床活动降低谵妄发生风险的同时也预防了便秘的发生，因此，护理人员应指导并协助患者术后早期下床活动。首先，应动员照护者或家属加入到患者下床活动中，不仅可以提高患者下床活动的社会支持，更给患者下床活动的安全管理增加了新的保障。其次，在综合评估患者循环、心功能、用药及伤口引流之后，患者可在医生、护理人员的指导下进行术后早期下床活动。活动步骤：床头抬高-床上靠坐-床上无靠坐-床边坐-下床坐轮椅-站立-室内走动，循序渐进进行，整个过程以患者不感过度疲劳、能自我耐受、无心慌气短、不诱发心律失常和剧烈胸痛为度。最后，护理人员应做好患者下床活动期间的安全管理，防止跌倒、坠床等护理不良事件的发生。活动期间护理人员应始终陪伴在侧并严密监测患者生命体征和倾听其主诉，如病情变化及时终止活动并采取相应的救治措施。

综上所述，70岁以上高龄心脏瓣膜手术后便秘的发生率较高，其中有便秘史、术后发生谵妄和术后早期下床活动不足是70岁以上高龄患者瓣膜手术后便秘发生的影响因素。因此，在临床护理工作中，护理人员应熟悉高龄患者特殊生理、心理需要，帮助其养成术前规律排便的习惯；做好患者围术期心理护理和疼痛护理，预防谵妄发生；鼓励患者术后早期下床活动，积极预防便秘的发生，达到提高患者生活质量的目的。由于人力、物力有限，本研究仅对本院心胸外科收治的70岁以上高龄心脏瓣膜病患者进行分析，同时这些患者中接受手术治疗的人数有限，而且为了保证研究结果的可信性，本研究严格按照纳入、排除标准选取研究对象。因此，本研究的样本量偏小，今后仍需进一步开展大规模、多中心的研究来深入探讨，以增强研究结果的代表性和说服力。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。