合并间质性肺病皮肌炎患者呼吸衰竭危险因素分析

颜卫峰，陈喆，许文兵，郭军

1.北京市海淀医院呼吸与危重症医学科，北京 100081；

2.北京协和医院呼吸与危重症医学科，北京 100010；

3.北京清华长庚医院呼吸与危重症医学科，北京 102218

皮肌炎 (dermatomyositis，DM) 为临床多见疾病，为累及近端骨骼肌、皮肤和机体主要脏器自身免疫性疾病。DM 为特发性炎性肌病范围内，其临床特征是疼痛、对称性近端肌肉无力，伴随披肩疹、Gottron 征及眶周红斑等特征性皮肤损伤，还会伴随机体主要脏器损伤。当前关于DM 的发病机制尚未完全明确，主要死因包含恶性肿瘤、严重感染及呼吸衰竭 (respiratory failure，RF) 等，患者预后较差，死亡率较高。临床DM 患者的疗效比较差，其死亡率居高不下[1]。而RF为患者主要死因之一，多出现于合并间质性肺炎 (interstitial pneumonia，ILD) 患者中[2-3]。相关研究显示，临床不同DM 患者其合并ILD 程度的异质性有较大差异，一些患者疗效理想，其症状可得到显著缓解，但也有部分患者疗效较差，并最终出现RF[4]。因此，准确预测是否发生RF 对患者的临床治疗具有重要意义。本文旨在分析合并ILD 的DM 患者出现RF 相关危险因素，为临床患者治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 RF诊断标准 动脉血氧分压 (PaO2) ＜60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) ，或伴有二氧化碳分压 (PaCO2) ＞50 mmHg，且不接受辅助机械通气治疗，PaO2持续降低，呼吸频率＞25 次/min，中度或重度呼吸困难，酸中毒为中度或重度 (pH 7.30～7.35) ，血气分析显示高碳酸着血症PaCO2为45～60 mmHg，呼吸活动伴随辅助呼吸肌参加发生胸腹矛盾运动；诊断纵膈气肿 (PNM) 和ILD 多依赖于肺部高分辨CT 检测；DM 诊断依据BOHAN等[5]的标准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①合并有ILD；②临床资料完整；③DM诊断符合相关标准；④患者知情并签署同意书。排除标准：①患者临床资料不完整；②合并有其他良、恶性肿瘤；③合并有其他风湿性疾病者。

1.3 一般资料 选取2016 年3 月至2019 年3 月间在北京市海淀医院接受治疗且符合以上纳入和排除标准的DM合并ILD患者104例，其中42例发生RF者作为观察组，余62例未发生RF者作为对照组，观察组患者男性14 例，女性28 例；年龄41～60 岁，平均 (52.19±5.10) 岁；病程2～9 个月，平均 (4.67±1.05) 个月；Ⅰ型呼吸衰竭38例，Ⅱ呼吸衰竭4例。对照组患者男性19 例，女性43 例；年龄40～62 岁，平均 (52.51±5.23) 岁；病程2～7个月，平均 (4.41±1.02) 个月。两组患者的性别、年龄和病程比较差异均无统计学意义 (P＞0.05) ，具有可比性。

1.4 观察指标 ①临床指标：包含吸烟与否、年龄、皮疹分布、性别、吞咽困难、雷诺现象、皮肤溃疡、PNM 发生率、临床无肌病性皮肌炎 (CADM) 发生率等；②实验室指标：患者初次发病时检测结果，包含循环免疫复合物、外周血细胞计数、血小板/淋巴细胞比值 (PLR) 、中性粒细胞/淋巴细胞比值 (NLR) 、乳酸脱氢酶 (LDH) 、天冬氨酸转氨酶 (AST) 、CD4/CD8 T 细胞比值、免疫球蛋白IgG、抗Jo-1 抗体及抗核抗体等；③影像学指标：高分辨CT由两位放射科医师读片，观察有无胸膜下线、不规则条索影、小叶间隔增厚、网格、胸膜增厚、实变影、支气管扩张、蜂窝影和磨玻璃影等。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher 确切概率检验，采用非条件Logistic回归分析RF 的危险因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床相关指标比较 观察组患者的Gottron征比例、PMN发生率、CADM发生率明显高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05) ；两组患者抽烟比例、V-neck 征、Shawl 征、吞咽困难、关节痛/关节炎、皮肤溃疡及雷诺现象比较差异均无统计学意义 (P＞0.05) ，见表1。

表1 两组患者的临床相关指标比较[例 (%) ]

2.2 两组患者的实验室指标比较 观察组患者血清LDH、AST 含量、PLR 及NLR 比值高于对照组，白蛋白含量低于对照组，观察组Jo-1 均为阴性，而对照组此抗体有10 例为阳性，差异有统计学意义 (P＜0.05) ；两组患者血清ALT、CK、球蛋白、血红蛋白、WBC 含量、CD4+/CD8+比值差异无统计学意义 (P＞0.05) ，见表2。

2.3 两组患者的影像学指标比较 观察组患者的磨玻璃影比例明显高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05) ；两组患者的实变影、胸膜下线、小叶间隔变厚、条索影、胸膜变厚、网格影、支气管扩张及蜂窝影比例比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05) ，见表3。

2.4 DM 合并ILD 患者出现RF 的危险因素 采用非条件Logistic回归分析，因变量为是否出现RF (不发生=0，发生=1) ，自变量为单因素分析中有差异数据，磨玻璃影、PLR 比值、Gottron 征、NLR 比值、ALB、LDH、AST 及CADM，观察组Jo-1 抗体阳性率和PNM 发生率均为0，无法纳入模型。结果显示，磨玻璃影、CADM 及高AST 含量为出现RF 独立危险因素 (P＜0.05) ，见表4。

表2 两组患者的实验室指标比较

表2 两组患者的实验室指标比较

组别ALT (IU/L) LDH (IU/L) CK (IU/L) AST (IU/L) 白蛋白 (g/L) 球蛋白 (g/L) CD4+/CD8+血红蛋白 (g/L) PLR NLR BC (×109/mL) 观察组 (n=42) 64.39±15.17 436.20±52.73 120.83±12.95 86.01±8.33 32.38±4.72 32.98±5.31 1.56±0.62 121.35±10.29 223.06±48.52 5.53±1.09 5.63±2.39对照组 (n=62) 59.86±15.34 326.18±51.44 123.74±12.31 57.69±8.14 35.69±4.5 32.04±5.22 1.60±0.61 123.62±10.33 149.93±49.04 3.78±1.13 5.84±2.41 t/χ2值0.962 28.73 0.531 25.432 6.117 0.306 0.284 0.637 19.535 6.22 0.224 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

表3 两组患者的影像学指标比较[例 (%) ]

表4 DM合并ILD患者出现RF的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

DM 属于特发性炎性肌病范畴，其临床特征为疼痛、对称性近端肌肉无力，并伴随披肩疹、Gottron征及眶周红斑等特征性皮肤损伤，还可合并机体主要脏器损伤[6-8]。当前关于DM 发病机制尚未完全明确，患者主要死因包含恶性肿瘤、严重感染及RF等，其预后较差，死亡率较高。SHERER等[9]研究显示，DM患者被送进重症监护室的主要因素为发生RF，而DM患者发生RF主要包含呼吸肌无力、肺部感染和ILD等，DM最为多见并发症是ILD，同时也是造成RF主要因素。但临床不同DM患者其ILD的发病、进展与结局不一致。

本研究结果显示，观察组患者的血清LDH、AST含量、PLR 及NLR 比值明显高于对照组，白蛋白含量明显低于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05) ；同时经非条件Logistic 回归分析得出磨玻璃影、CADM 及高AST 含量为出现RF 的独立危险因素 (P＜0.05) 。观察组患者由于Jo-1 抗体阳性率和发生纵膈气肿概率均为0，因此上述两个指标无法纳入回归分析，它们对于RF 的影响仍需进一步探究。当前，关于抗Jo-1 抗体能够显示患者预后良好仍有较多争议。其中MARIE等[10]研究显示，抗Jo-1抗体是否为阳性对患者预后无影响。但FATHI 等[11]纵向研究显示，存在抗Jo-1抗体则说明患者预后较好。SPATH等[12]长期治疗随访了12例抗Jo-1抗体阳性患者，其中2例患者病情显著好转，9例患者病情无太大改变，仅有1例患者发生肺功能恶化。虽然上述研究结论有一定争议，但本文研究显示，抗Jo-1 抗体阳性患者中出现RF 比例较低，一般在发病数年之后才出现RF，患者病程进展较慢，没有呈现为急进性趋势。ICHIYASU 等[13]于2002年首次提出了CADM，它是DM的一种亚型，具有DM典型皮疹，仅有轻微或者无肌肉受累。相关研究显示，相对于cDM 患者，CADM 患者出现肿瘤和致死性ILD概率更高。另外，CADM患者首发症状为肌无力、呼吸困难及咳嗽等，进而造成临床很多患者被漏诊或误诊[14]。多项研究显示，临床CADM患者更易发生快速进展性ILD。YE等[15]研究显示，CADM患者出现快速进展性ILD 概率高，且半年生存率只有40.8%。2005 年有人发现了抗黑色素瘤分化相关基因5 (MDA5) 抗体，为新型DM 特异性抗体，快速进展性ILD、CADM 和该抗体联系紧密。本研究为回顾性分析，所以未能获得抗DMA5抗体数据。抗MDA5抗体和Jo-1 抗体都和DM 合并ILD 有联系，而抗MDA5 抗体为阳性者其ILD更加凶险，而抗Jo-1抗体为阳性者其ILD 要缓和一些[16-17]。YOSHIZAWA 等[18]报 道 称，经治疗后ILD 病情恶化者比ILD 病情改善者的年龄要更大一些。本研究中纳入了PLR 与NLR 两个新指标，上述指标也和心血管、肿瘤和系统性炎症等疾病联系密切。

综上所述，被诊断是CADM、存在磨玻璃影、血清AST含量升高为临床DM患者出现RF的危险因素，对存在上述因素的患者应进行更为积极的治疗，以改善患者预后。