PDCA循环管理法用于护理文书质控中的价值分析

祝琼　高烈

【摘 要】目的：探讨PDCA循环管理法用于护理文书质控中的价值。方法：我院从2018年1月开始将PDCA循环管理法用于护理文书质控中，分别对管理前后的护理文书书写质量及护理文书缺陷发生率进行观察。结果：管理前的护理文书书写质量评分明显较管理后低，差异有统计学意义（P<0.05）;管理后护理文书缺陷发生率为3.33%，明显低于管理前12.17%（P<0.05）。结论：PDCA循环管理法用于护理文书质控中可提高护理文书质量，也能降低护理文书缺陷发生率，值得推广。

【关键词】PDCA循环管理;护理文书;质控

【中图分类号】R931.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）02-03--01

护理文书指护理过程中护士所形成的文字、图案及符号等资料的总和，可对患者病情变化进行动态反映，为临床诊疗的重要法律依据[1]。护理文书质量可体现护士的专业技术水平，也是衡量临床护理工作及管理质量的有效指标，因此护理管理者应重视护理文书质量。PDCA循环管理法为一种质量管理法，近年来在医疗服务中应用逐渐广泛，本研究将PDCA循环管理法用于护理文书质控管理中，旨在探究其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～12月妇产科护理文书记录600份，期间实施PDCA循环管理法，2017年1月～12月护理文书记录600分，期间未实施PDCA循环管理法。由护士长、主管护师、护理经验丰富的护士组成护理质控小组，选拔2名护理质控小组的成员进行护理文书抽查，抽查病历均为住院时间>3天的出院归档病历。

1.2 方法 于2018年1月开始实施PDCA循环管理法，包括P（计划）、D（执行）、C（检查）、A（处理）四个阶段，具体措施见下：

P：a首选查找护理文书中存在的问题，包括填写不全或错误、重点记录不突出、护理措施不具体、医护记录不符、字迹潦草等。b对问题的原因进行分析：（1）护士缺乏责任心及法律意识，未意识到对护理文书的重要性。（2）护士综合素质参差不齐，专业及理论知识不扎实。（3）质控小组管控力度不够。（4）医护间缺乏有效沟通。

D：（1）加强对护士的法律法规教育，强化其责任、法律意识，意识到护理文书的重要性，并落实到实际工作中。（2）定期组织护士进行专业及理论知识培训学习，并对护士进行考核，提升其业务水平。（3）组织护士学习《护理文书书写管理规范》，确保护理文书书写规范、工整。（4）建立护理文书质控体系，根据护理文书评价等级成立科室护理质控小组。科里每一位护理人员都是质控人员，再选一位高年资且具有中级职称的护理人员为护理文书骨干质控人员，护士长为质控组组长。按照护理文书评分标准，由文书骨干质控人员对每一份准备归档的护理文书认真检查并登记，护士长每月对归档文书抽查。≥90分为甲级病历，由护士长进行监控，80～89分为乙级病历，由主管护师进行监控，<80分为丙级病历，由责任护士监控。各护士每日重点把关危重患者、大手术患者、新入院患者等护理记录内容，及时发现问题并反馈。

C：根据《护理文书书写质量考核标准》对护理文书进行质控，对培训与教育成果进行考核评估，要求护士做到人人学标准，个个讲质量，科质控人员护理文书班班自查，科护理骨干文书质控员每天对所有病历进行督查，护士长每日对危重患者病例进行抽查，科护理质控小组每月对出院病历进行抽查并评价。根据抽查得分情况将病历等级率计算出来，期间发现问题及时反馈相关护理人员，并将科室护理文书评分情况及问题及时归纳上报护理部。

A：護理部根据科质控小组检查结果，每月开展1次例会，对科室护理文书评分及问题进行分析讨论，提出改进措施，并制定新目标，将无法解决的问题放入下个PDCA循环中，对护理文书质量进行持续改进。

1.3 观察指标 科室自制护理文书书写质量量表，由护理质控小组对护理文书质量进行评价，总分100分，分数越高提示质量越好。对管理前后文书缺陷率进行比较。

1.4 统计学方法 研究分析软件为SPSS20.0，（）表示计量资料，t检验;%表示计数资料，检验，P<0.05，则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理文书书写质量分析 管理前的护理文书书写质量评分为（76.65±3.75）分，明显较管理后（90.12±2.15）分低，差异有统计学意义（t=76.330，P<0.05）。

2.2 护理文书缺陷率分析 管理后护理文书缺陷发生率为3.33%，明显低于管理前12.17%（P<0.05）

3 讨论

PDCA循环管理法指在质量管理活动过程中，通过计划、实施、检查、处理四个阶段将成功的纳入标准，未成功的纳入下个循环内持续改进的一种质量管理的方法。PDCA目标为寻找高效手段解决实际工作中出现的问题，并在问题中总结经验教训，持续不断的改进质量，进而实现有效的质量控制管理[2]。本研究于2018年1月开始将PDCA循环管理法应用到护理文书质控中，取得较好效果，有效实现了护理文书质量不断改进。

通过对护士进行法律法规教育，可增强其法律意识及工作责任意识，使其意识到护理文书书写规范的重要性及必要性。通过组织人员学习《护理文书书写管理规范》，可使护士规范书写护理文书，使全员参与护理文书质控。护士长定期对护士提问、指导，质控小组每日督查所有病历，并定期抽查并评价出院病历，对存在的问题及时反馈护理部门，并采取合理措施解决处理，做到分层负责、层层把关，可有效实现环节与终末质量的有机结合，对存在的问题及时解决，无法解决的问题纳入下个循环中，保证护理文书质量持续提升[3]。在实施PDCA循环管理过程中，可使护士及时发现问题并意识到自身及科室的不足，可使其在护理文书书写过程中更加仔细、认真，做到查漏补缺，利于提升护士护理文书书写水平。质控小组有条不紊的进行护理文书质控工作，可提升管理效率，减少护理文书书写缺陷，避免护理记录不当引发医疗纠纷[4]。

综上所述，PDCA循环管理法可提升护理文书书写质量，减少护理文书书写缺陷，值得医院医疗质量管理中长期应用。

参考文献

张妍， 赵清侠， 马蓓，等. PDCA循环联合微信用于手术护理文书质量控制[J]. 武警医学， 2017， 28（3）：319-321.

甘白水， 叶丽宜， 梁肇霞， 等. PDCA循环法在急诊科护士交接班质控管理中的应用[J]. 齐齐哈尔医学院学报， 2016， 37（12）：1604-1606.

唐新媛. PDCA循环在护理文书质量管理中的应用[J]. 中国临床护理， 2016， 33（5）：308-309.

黄嫣， 陈巧玲， 赵慧玲，等. PDCA循环法在ICU电子特护单文书质控中的应用[J]. 当代护士（中旬刊）， 2017，15（3）：182-183.