拮抗剂方案与早卵泡期长效长方案应用于波塞冬2型POR患者IVF-ET结局的比较

李欢，李东晗，陈圆辉，王雪，薛汶君，张翠莲

(河南大学人民医院，河南省人民医院，河南省生殖医院，郑州 450003)

随着生育年龄的延迟及“二孩”政策的放开，接受辅助生殖技术(ART)助孕的高龄患者所占的比例越来越高。高龄患者在ART中往往面临着可移植胚胎数较少或无可移植胚胎、妊娠率较低、流产率较高等问题，因此可能需要多次促排卵，承受着较大的经济负担和精神压力。对于卵巢低反应(POR)患者的诊断尚无统一标准，目前最常用的是博洛尼亚(Bologna)标准[1]和波塞冬(POSEIDON)标准[2]。波塞冬标准综合考虑了POR患者的年龄、卵巢储备及其反应性，减少博洛尼亚标准的人群异质性，但此标准对于POR患者的管理建议仍然非常有限，还需要结合患者自身情况制定个体化的助孕策略。波塞冬2型POR患者是高龄、卵巢储备功能正常的患者，经历2次或2次以上的控制性促排卵(COS)，前一次出现非预期低反应的原因尚不明确，可能是由于Gn剂量或类型使用不当发生POR，影响卵泡募集，从而影响助孕结局。因此，研究此类人群的助孕方案有很大的临床意义。本研究旨在探讨拮抗剂方案和早卵泡期长效长方案在波塞冬2型POR患者新鲜周期中的临床结局，以期为此类患者在ART助孕中选择更合适的促排卵方案提供帮助。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2016年9月至2019年3月在本中心行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕的波塞冬2型POR患者新鲜周期(共197个周期)的临床资料。根据促排卵方案不同分为：拮抗剂方案组(A组，94个周期)和早卵泡期长效长方案组(B组，103个周期)，比较两组的基本资料和临床结局。

纳入标准：(1)年龄≥35岁；(2)基础窦卵泡数(AFC)≥5；(3)抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml；(4)取卵周期≥2次，前次获卵数≤9个。

排除标准：(1)有明确影响胚胎着床的其他因素，如输卵管积水、子宫畸形及宫腔粘连史等；(2)多囊卵巢及多囊卵巢综合征(PCOS)患者，其中PCOS诊断依据2003年鹿特丹标准[3]，多囊卵巢诊断依据B超提示卵巢多囊样变，但临床及生化指标不满足PCOS诊断标准；(3)夫妇任何一方染色体异常患者。

二、方法

1.促排卵方案：(1)拮抗剂方案(A组)：患者于月经第2日开始给予Gn(果纳芬，默克雪兰诺，瑞士；或普丽康，默沙东，美国；或丽申宝，珠海丽珠医药)150～300 U/d，并根据卵巢反应性调整Gn用量。待优势卵泡直径生长至12～13 mm或者E2>734 pmol/L，开始皮下注射GnRH-ant(思则凯，默克雪兰诺，瑞士)0.25 mg/d。若激素LH水平有上升趋势，可考虑提前添加思则凯；(2)早卵泡期长效长方案(B组)：于月经第2～4日给予肌肉注射长效GnRH-a(达菲林，益普生，法国)3.75 mg，30～35 d后行B超及性激素水平检测，当垂体完全降调节(FSH≤5 U/L、LH≤5 U/L，E2≤183.5 pmol/L、P<3.18 nmol/L，且内膜厚度≤5 mm)时，根据卵巢反应性、患者体重指数(BMI)及既往促排卵情况确定Gn启动用量(150～225 U/d)，并根据卵巢反应性调整Gn用量，最大300 U/d。

2.取卵、IVF-ET：当有3个卵泡直径≥17 mm或者1～2个卵泡直径≥18 mm时，同时结合E2水平、卵泡数目、既往周期卵母细胞成熟度及卵巢过度刺激综合征(OHSS)病史情况，注射HCG 4 000～10 000 U进行扳机(部分联合GnRH-a双板机)(若选择进口制剂，艾泽250 μg相当于HCG 6 500 U)；于36～38 h后行阴道超声引导下穿刺取卵。常规 IVF 或 ICSI人工授精，并根据患者情况决定是否新鲜周期移植。若新鲜移植，于取卵后72 h移植1～2枚第3天(D3)胚胎，于取卵后第5日或第6日移植1枚囊胚，取卵后常规给予黄体支持。将多余的可利用胚胎和未移植可利用胚胎行玻璃化冷冻，排除影响移植因素后择期行冻融胚胎移植(FET)。

新鲜周期取消移植标准：无可移植胚胎或内膜≤7 mm，和(或)存在内膜形态欠佳、宫腔积液等、输卵管积水、孕酮(P)≥6.34 nmol/L，或患者身体不适等其他影响移植的因素。

3.妊娠结局判断：移植2周后进行血或尿妊娠试验检查，阳性者于移植后4～6周时行阴道超声检查，可见孕囊和胎心搏动者为临床妊娠。宫外孕记为临床妊娠。妊娠不足12周终止者为早期流产。

三、观察指标

观察两组的Gn用药时间、Gn总量及启动剂量，HCG日LH、E2、P及内膜厚度，优势卵泡(直径≥14 mm)数，获卵数，MⅡ数，正常2PN数，D3可移植胚胎数，移植胚胎数，移植日内膜厚度，移植取消率，着床率，临床妊娠率，早期流产率，宫外孕率，中重度OHSS发生率等指标。

各项指标计算方法：移植取消率=取消移植周期数/周期总数×100%；着床率=孕囊数/移植胚胎数×100%；临床妊娠率=妊娠周期数/移植周期数×100%；早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期总数×100%；宫外孕率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；中重度OHSS发生率=中重度OHSS周期数/取卵周期数×100%。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者的一般资料比较

A、B两组患者的平均年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、基础LH、AMH、AFC比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较 (±s)

二、两组患者促排卵实验室指标比较

A组的Gn总量、Gn天数显著低于B组(P<0.05)，且A组的Gn启动剂量有升高趋势，但与B组比较尚无显著性差异(P>0.05)；A组的HCG日LH水平显著高于B组，HCG日内膜厚度显著低于B组(P<0.05)；A组的优势卵泡数、获卵数、MⅡ卵数、正常2PN数、D3可移植胚胎数均显著低于B组(P<0.05)；而HCG日E2、P水平以及移植胚胎数、移植日内膜厚度两组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、两组患者的临床妊娠结局比较

A组和B组的移植取消率、着床率、临床妊娠率、早期流产率、宫外孕率以及中重度OHSS发生率比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表2 两组患者促排卵实验室指标比较(±s)

注：与A组比较，*P<0.05

表3 两组患者临床妊娠结局比较(%)

讨 论

POR患者助孕方案的选择一直是生殖医学领域的研究重点和热点。2011年欧洲人类生殖及胚胎协会博洛尼亚标准诊断POR患者存在一定的局限性，没有区分卵巢低储备导致的真性低反应和Gn及其受体缺陷导致的假性低反应。2016年基于对POR的个体化管理，学者们提出了波塞冬标准。波塞冬2型POR患者的卵巢储备功能好，可能是由于Gn剂量或类型使用不当，在前一次COS中出现POR，影响助孕结局。对于这类患者的促排卵方案，各中心尚无统一观点。

本研究中A、B两组患者在前一周期获卵数分别为(5.31±2.42)和(5.92±2.37)，以及MⅡ卵数、移植日内膜厚度等资料两组间均无显著性差异(P>0.05)；A组前一周期长方案占比为62.77%，Gn总量平均为2 242.82 U，Gn启动剂量平均为202.78 U，Gn天数约9.23 d，D3可移植胚胎数平均2.07个；B组前一周期长方案占比为62.14%，Gn总量平均为2 382.56 U，Gn启动剂量平均为197.50 U，Gn天数约9.93 d，D3可移植胚胎数约2.10个(结果中未再赘述)。分析两组患者前一周期发生非预期低反应的可能原因是，由于长方案的降调节作用对下丘脑-垂体-卵巢轴的过度抑制以及Gn剂量和类型的选择不当，导致患者获得的可移植胚胎数较少。再次促排卵时，我中心常常会结合患者既往情况个体化选择方案，由于长方案是国内大多数生殖中心对于卵巢储备功能良好患者的经典方案，而拮抗剂方案也适应于所有人群，且近几年拮抗剂方案所占比重越来越高，也是常用的选择之一。但是目前对于波塞冬2型POR人群这两种方案的应用效果及临床结局尚不明确，因此本研究旨在比较这两种方案ART结局的差异，以期为临床应用提供一定参考。

拮抗剂方案可以避免早卵泡期内源性FSH和LH的深度抑制，改善高龄患者的助孕结局，且具有促排卵周期短、Gn用量少、患者依从性较好等优点。长方案可以有效抑制内源性LH峰[4]，促进卵泡的同步化发育，避免卵泡过早黄素化。本周期中，两组波塞冬2型POR患者的一般资料无显著性差异。与B组比较，A组的Gn天数和Gn总量均显著减少，且Gn启动剂量有升高趋势，但其具体影响机制还需要进一步扩大样本量加以探讨。

从两组的促排卵实验室指标结果来看，A组的优势卵泡数、获卵数、MⅡ卵数、正常2PN数、D3可移植胚胎数均显著低于B组(P<0.05)，B组获卵数增多可能跟早卵泡期长效长方案促进卵泡的同步化发育有关；A组与B组比较，HCG日E2水平有降低趋势，但差异尚无统计学意义；HCG日LH明显升高，内膜厚度显著降低(P<0.05)。目前关于HCG日激素水平对于临床结局的影响尚不明确。有研究发现，HCG日E2水平与妊娠结局呈正相关[5]；也有研究认为，在外源性Gn诱导的非生理状况下，过高的E2、P水平可以通过影响子宫内膜的容受性，继而影响临床妊娠结局[6-7]；Nikas等[8]也发现卵泡晚期孕酮水平升高可以加速子宫内膜胞饮突的形成，使内膜容受性发生改变，有可能加速着床窗的提前关闭，导致IVF-ET的妊娠结局下降；Santos-Ribeiro等[9]研究显示，当P≤1.56 nmol/L及P>4.68 nmol/L时活产率明显降低。还有研究发现，LH受体存在于子宫内膜上，与生殖功能密切相关，提示LH可能直接影响子宫内膜的容受性[10]；促排卵期间及HCG日LH水平降低会导致临床妊娠率下降，早期流产率显著增加[11-14]，HCG日低水平的LH可能通过影响子宫内膜容受性等环节，进一步影响临床妊娠结局[15]；但也有研究发现，拮抗剂方案中血清LH水平不影响临床妊娠率和持续妊娠率[16]。因此，对于HCG日性激素水平对临床结局的影响还存在争议，需要进一步研究探讨。此外，一些研究认为拮抗剂方案新鲜周期移植可能会影响子宫内膜容受性，建议加强黄体支持[17-19]。本研究也发现拮抗剂方案HCG日内膜较薄，提示拮抗剂方案新鲜周期可能需要加强黄体支持。

本研究结果中，两组间的移植取消率、着床率、临床妊娠率、早期流产率、宫外孕率及中重度OHSS发生率均无显著性差异(P>0.05)，提示拮抗剂方案和早卵泡期长效长方案新鲜周期可能有相似的临床结局。研究结果中，A组和B组的移植取消率较高，分别为41.75%和55.32%，A组中52个周期取消移植，其中13个无可移植胚胎，1个因OHSS高危倾向取消移植并全胚冷冻，38个因内膜因素及个人因素等原因取消移植；B组中43个周期取消移植，其中9个无可移植胚胎，12个因OHSS高危倾向取消移植并全胚冷冻，22个因内膜因素及个人因素等原因取消移植。我中心对新鲜移植的标准较高可能是移植取消率较高的原因之一，但是两组间移植取消率比较无统计学差异(P>0.05)。此外，两组患者的早期流产率也较高，组间比较亦无无显著性差异(P>0.05)。分析患者的病史发现，A组中4例早期流产患者，有1例患者移植的2枚D3胚胎碎片率较高，其余3例患者均有1次移植失败史；B组中5例早期流产患者，有1例患者有2次胚胎停育史和反复移植失败史，1例患者有2次移植失败史，其余3例患者有1次移植失败史。因此，早期流产率较高可能与入组患者的胚胎质量较差或免疫因素导致的胚胎停育等有关。近期还有一项关于拮抗剂方案和长方案的前瞻性随机对照研究，共纳入1 050例患者，研究结果发现拮抗剂组到达活产时间(TTLB)显著缩短[20]。但是，由于本研究是回顾性研究，样本量小，活产率、TTLB等观察指标尚未涉及，研究结果可能存在一定的偏差，后续应该开展大样本的前瞻性研究加以探讨，以期为POR患者寻找更合理的促排卵方案提供参考。

综上所述，对于波塞冬2型POR患者，应用拮抗剂方案新鲜周期移植虽然获卵数、正常2PN数、可移植胚胎数减少，但其最终可以得到与早卵泡期长效长方案相似的妊娠结局，并且可以减少Gn天数和Gn用量，缩短治疗周期，减少患者来医院就诊的次数，减轻了患者的经济负担和精神压力，有利于提高患者就诊的满意度。因此，拮抗剂方案可以作为波塞冬2型POR患者临床促排卵方案的选择之一。