子宫内膜异位症不孕患者不同体重指数对IVF-ET妊娠结局的影响

钟方圆，谢青贞

(武汉大学人民医院生殖医学中心，湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

子宫内膜异位症(EMS)是常见的不孕因素之一，约有6%～10%的女性患有EMS，其中不孕症发生的比例约为40%[1]。Senapati等[2]比较不同患者IVF-ET助孕的妊娠结局，发现合并EMS的不孕患者比输卵管因素、男方因素和不明原因性不育患者的获卵率、胚胎种植率低。有研究表明，通过IVF/ICSI助孕的超重和肥胖女性的妊娠率下降、促性腺激素(Gn)用量增加、流产率增加[3]。国内外的众多研究显示体重与EMS关系密切，BMI可作为EMS严重程度的预测因素，且与EMS的分期呈负相关[4-7]。本研究通过分析EMS患者不同BMI与IVF/ICSI-ET妊娠结局的关系，探讨不同BMI对妊娠结局的影响，以期为EMS患者的体重管理等给予一定参考。

资料与方法

一、研究对象

收集2013年7月至2018年5月于武汉大学人民医院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的EMS患者进行横断面研究，筛选本中心数据库中427例EMS患者的第1个IVF/ICSI周期的数据进行回顾性分析。纳入标准：(1)所有患者均通过腹腔镜检查确诊EMS，并根据美国生育学会修正的EMS分期标准(r-AFS)分期；(2)年龄小于40岁。排除标准：合并盆腔结核、多囊卵巢综合征、肝脏疾病、自身免疫性疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤病史，男方严重少弱畸精子症。

按照不同BMI(亚洲标准)分为4组：偏瘦组(60例，BMI<18.5 kg/m2)、正常体重组(289例，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重组(66例，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)和肥胖组(12例，BMI≥28 kg/m2)。

二、研究方法

1.促排卵方案：使用长方案或拮抗剂方案，动态监测血清性激素水平与卵泡生长情况调整Gn剂量，当有2个以上卵泡平均直径达到18 mm时，停用GnRH-a和Gn，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)6 000～10 000 U，34～36 h后在阴道B超引导下穿刺取卵。

2.IVF/ICSI-ET：根据男方精液情况选择IVF/ICSI方式授精。受精后44～46 h根据卵裂球的数量、是否对称及碎片比例评价胚胎质量。取卵后2～6 d，移植1～2个优质胚胎。胚胎移植后给予黄体支持。移植后4～6周B超检查可见孕囊者确定为临床妊娠。

3.观察指标：比较4组患者的BMI、年龄、不孕年限、原发不孕比例、EMS分期、基础窦卵泡数(AFC)、Gn用量、Gn时间、获卵数、受精率、2PN率、优质胚胎率等，观察结局为临床妊娠率、流产率、继续妊娠率及活产率。

三、统计学分析

结 果

一、各组患者一般资料比较

EMS患者中分期为Ⅲ～Ⅳ期的患者比例在不同BMI组有明显差异，偏瘦组>肥胖组>正常体重组>超重组，偏瘦组的Ⅲ～Ⅳ期EMS比例显著高于正常体重组和超重组，差异有统计学意义(P<0.01)。各组患者年龄、不孕年限等比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 四组患者一般情况的比较[(±s)，%]

注：与偏瘦组比较，*P<0.01

二、IVF/ICSI-ET治疗前患者的基础性激素水平、AFC比较

各不同BMI组比较，基础FSH(bFSH)水平偏瘦组>正常体重组>肥胖组>超重组(P<0.05)；两两比较发现，超重组与偏瘦组、正常体重组之间有显著性差异(P<0.05)。bLH水平偏瘦组>正常体重组>超重组>肥胖组(P<0.05)；两两比较发现，超重组与偏瘦组、正常体重组之间有显著性差异(P<0.05)。其余指标各组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。相关回归分析显示，当调整bFSH、bLH值时，BMI仍是妊娠结局的主要影响因素。

表2 各组患者治疗前基础性激素水平、AFC比较 (±s)

注：与超重组比较，*P<0.01

三、各组患者促排卵用药情况及激素水平比较

各组间Gn用量肥胖组>超重组>偏瘦组>正常体重组(P<0.05)；两两比较发现，肥胖组比其余3组促排卵过程中Gn用量增大(P<0.05)。各组HCG日P水平偏瘦组>正常体重组>超重组>肥胖组;两两比较发现，偏瘦组与超重组、肥胖组之间有显著性差异(P<0.05)。其余指标各组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。相关回归分析显示，当调整HCG日P值和Gn用量时，BMI仍然是妊娠结局的主要的影响因素。

表3 各组患者促排卵用药情况及激素水平比较[(±s)，%]

注：与肥胖组比较，*P<0.05，**P<0.01；与偏瘦组比较，#P<0.05

四、各组患者的胚胎发育情况比较

各组的获卵数、2PN率、卵裂率比较均有显著性差异(P均<0.05)。正常体重组获卵数比偏瘦组和肥胖组显著升高(P均<0.05)；肥胖组比其它3组的2PN率显著升高(P均<0.05)；肥胖组比正常体重组、超重组的卵裂率显著降低(P均<0.05)。各组受精率、优胚率、鲜胚移植周期率等指标比较均无显著性差异(P均>0.05)(表4)。

表4 各组患者的胚胎发育情况比较[(±s)，%]

注：与正常体重组相比，*P<0.05；与肥胖组相比，#P<0.05，##P<0.01

五、不同EMS分期亚组的妊娠结局比较

按照EMS分期分为Ⅰ～Ⅱ期亚组和Ⅲ～Ⅳ期亚组，比较不同BMI组中各亚组的妊娠结局。各组间流产率比较均无显著性差异(P>0.05)。正常体重组中Ⅰ～Ⅱ期亚组的继续妊娠率、活产率显著高于偏瘦组和超重组中的Ⅰ～Ⅱ期亚组(P均<0.05)。偏瘦组中Ⅲ～Ⅳ期亚组的临床妊娠率显著低于超重组中的Ⅲ～Ⅳ期亚组(P<0.05)，继续妊娠率、活产率比较则无显著性差异(P>0.05)(表5)。

表5 不同EMS分期亚组的妊娠结局比较(%)

注：与正常体重组中相同亚组比较，*P<0.05；与超重组中相同亚组比较，#P<0.05

讨 论

EMS好发于育龄期女性，常导致痛经和不孕等。EMS对自然受孕率和IVF/ICSI助孕结局的影响仍有争议[8]，但大部分研究认为EMS患者自然受孕率降低，IVF/ICSI治疗中获卵数、胚胎种植率下降，流产率升高[2，9-10]。EMS对妊娠结局的不利影响可能是由于患者卵巢储备功能减退、卵子及胚胎质量较差和子宫内膜容受性下降引起的[11-12]。因此，如何改善EMS患者的助孕结局是近年研究的热点。本研究评估了BMI对EMS患者IVF/ICSI结局的影响，对EMS患者按不同BMI进行分组研究，排除了其他可能影响助孕结局的因素。结果表明，不同BMI组别的EMS不孕女性的IVF/ICSI助孕过程及妊娠结局具有显著性差异。

本研究结果显示，偏瘦组发生中、重度EMS(分期Ⅲ～Ⅳ期)率最高，提示体重与EMS有关系，这与其他研究结果[4-7]相似。Moini等[4]的研究提示BMI可作为EMS严重程度的预测因素。Backonja等[5]的研究提示BMI与EMS分期呈显著负相关，BMI较低的不孕女性EMS严重程度更高，偏瘦患者更常发生Ⅲ～Ⅳ期EMS，而超重患者的病理分期常为Ⅰ期[6-7]。其具体发生机制尚不明确，可能与EMS患者血清和腹腔液中瘦素等脂肪代谢因子异常有关[13]。

有研究显示IVF/ICSI助孕的超重和肥胖女性Gn用量会增加[3]。Al-Azemi等[14]的研究表明，与输卵管因素不孕患者相比，EMS患者单个卵泡所需的Gn剂量显著增加。BMI与控制性促排卵过程中使用的Gn呈正相关[15]。本研究结果与上述结果相同，这可能表明不同BMI的EMS患者卵巢对控制性促排卵的反应不同。而Fedorcsák等[16]的研究显示，不同BMI组平均Gn刺激时间也有显著差异，超重组时间最长。

有研究表明，EMS患者IVF助孕时比对照组获卵数更少[17]；IVF助孕的一般人群中BMI与获卵数呈负相关，即偏瘦的女性获卵数更高[18]。本研究结果与之不一致，本研究中偏瘦组获卵数比正常体重组更少。究其原因可能是偏瘦组中Ⅲ～Ⅳ期EMS的发生率更高，因卵巢子宫内膜异位囊肿行手术操作的几率较大，可能对卵巢功能有一定损伤，从而减少了卵母细胞成熟以及成功获卵的几率[19]。此外，Ⅲ～Ⅳ期EMS患者更有可能出现较差的卵巢反应[20-21]，特别是BMI较低的EMS患者更为明显。但仍有研究提出尚未发现Ⅲ～Ⅳ期和Ⅰ～Ⅱ期EMS患者之间成熟卵丘-卵母细胞复合体的比例有明显差异[22]，所以EMS分期对IVF-ET卵泡发育和成熟的相互关系还有待进一步研究。

本研究结果还显示不同BMI组间新鲜胚胎移植周期率、流产率差异无显著性意义，这与其他研究结果[23-24]一致。BMI较低的不孕女性EMS严重程度更高，即偏瘦患者更常发生Ⅲ期和Ⅳ期EMS。因此，研究不同BMI对EMS不孕患者IVF-ET妊娠结局的影响，需排除EMS严重程度的混杂影响。本研究结果发现对于EMSⅠ～Ⅱ期亚组，正常体重组的继续妊娠率、活产率比超重组高。提示偏瘦和肥胖女性在IVF/ICSI助孕前调整BMI至正常范围，可得到更好的妊娠结局。

本研究的局限性在于属于回顾性研究，并未对EMS患者的手术等前期治疗方式进行严格配对，手术导致的卵巢功能损伤对EMS妊娠结局的影响并未纳入考虑。严格限制入选标准导致肥胖组样本量较少。另外，研究中并没有进一步限制除BMI以外的体重相关指标，如脂肪分布情况等。

综上，本研究结果显示正常体重的Ⅰ～Ⅱ期EMS患者IVF/ICSI妊娠结局更好，但仍需大样本随机对照试验来进一步证实。非正常的BMI对EMS相关不孕患者的妊娠结局不利，医师应谨慎根据患者自身情况进行助孕指导，制定个性化的促排方案，以期获得良好的妊娠结局。