异常子宫出血的新概念

田秦杰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇科内分泌与生殖中心，北京 100730)

异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，也可以作为一种困扰患者健康和生活质量的疾病名称。作为总的术语，AUB指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血[1]。

长期以来，世界各国描述AUB的医学术语和定义存在相当的混淆，为此，国际妇产科联盟(FIGO)2007年提出了有关“正常和异常子宫出血相关术语”的共识[1]，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗与研究[2]。为了与国际接轨，中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组，结合我国的实际情况，在2014年制定了中国育龄期非妊娠妇女“异常子宫出血诊断与治疗指南”[3]，对AUB的诊断标准、相关用词进行了讨论、修改与定义；引进了病因的PALM-COEIN分类系统；并针对国内常见的月经过少等临床症状制定了中国的诊治流程。2018年又针对常见的排卵障碍性AUB制定、发表了“排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南”[4]。近5年来通过杂志发表文章、会议介绍、巡回宣讲，对AUB的临床研究、诊断与处理发挥了良好的指导作用，提高了广大基层医生对AUB的诊治水平，但在临床应用过程中仍存在一些问题，包括月经异常的用词与病因诊断。

2018年，FIGO组织相关领域的专家，通过讨论、论证、试用，并最后颁布了“2018年修正版的正常与异常子宫出血症状与生育期异常子宫出血原因分类的两系统”[5]，对育龄期正常与异常子宫出血症状的定义、病因分类进行了回顾、澄清与更新。一些新的变化，值得关注和思考。经过1年多的临床应用与实践，对两个新的系统有了自己的感受与体会，本文将结合这些变化与中外的差别，提出一些建议，供广大同行参考、借鉴。

一、AUB的概念、定义变化

2018年FIGO有关AUB定义的主要变化见表1。

表1 AUB指标的定义与定义变化比较

注：*规律性：12个月中的周期规律性，周期之间的变化天数

在AUB指标的定义上，FIGO 2018年与2011年相比较的变化包括：

● 频率：将闭经由规律性范围移到频率变化。长时间不来月经了，按时间来判定，更为简单、更好理解。

● 规律性：月经规律性的正常变化范围从2～20 d变为7～9 d，并与年龄相关。18～25岁与42～45岁≤9 d，26～41岁≤7 d。此标准与国内的标准≤7 d类似。最长到最短之间的正常变化范围可用±4 d来表示。这一变动对判定月经是否规律更加简便，具有可操作性。建议国内仍采用2014年国内标准的7 d，它也是提示围绝经期启动的标志之一。同时，新的变动提倡按不同年龄段判定，显示月经周期的变化会随年龄而改变，因此，除用于研究外，临床诊治过程中也不必过于追究月经周期相差1～2 d的变化。

● 持续时间：取消了月经过短，仅将多于8 d作为月经过长。也与国内标准7 d类似。这一变动提示月经持续时间短一些，不是一个重要的指标，应结合月经量才能提示内膜是否受损；月经多于8 d作为月经过长，可能合并月经过多、黄体功能不足、剖宫产憩室、内膜息肉等，需要进一步明确病因，加以治疗。

● 月经量：出血量多少是根据个人感受来诊断。2018年FIGO推荐采用英国NICE指南的标准，即月经出血影响女性身体、情绪、社会活动，生活质量受影响，即称为月经过多(heavy menstrual bleeding，HMB)[6-7]。放弃了出血量>80 ml诊断月经过多、<5 ml诊断月经过少的客观标准。从而使诊断更加实用、更简单，并与诊治目标直接关联。对于HMB，应充分认识其对女性健康的不良影响，不管是否存在贫血，只要影响患者生活质量，即应开始寻找病因、鉴别诊断，并采用合适的治疗方法[8]。对于有生育要求、主诉月经量少、疑虑早绝经或早发性卵巢功能不全(POI)的患者，仍推荐2014中国指南诊断流程，判定状态与病因，提供合适的咨询或治疗[3，9]。

● 经间期出血(IMB)强调是两次规律月经之间的出血，分为无、随机的、周期性的(可预测的)，后者可分为周期早期、中期、晚期。对于随机的、无规律的IMB，应及时寻找病因、排除医源性因素后，积极药物治疗；治疗效果不佳时进行宫腔镜手术检查与干预，排除其他疾病导致的AUB，以免耽误病情[10-14]。对于可预测的周期性IMB，多考虑内分泌因素所致，周期早期IMB考虑系卵泡发育不佳、雌激素不足导致的子宫内膜修复不佳所致，可在周期第5～7天少量出血期间，使用小剂量雌二醇(1～2 mg/d连续3～5 d)帮助修复内膜，血止后停药；或氯米芬/来曲唑促排卵，促进卵泡发育。中期IMB多考虑为排卵后雌激素水平波动、下降，导致部分患者内膜局部剥脱所引起的排卵期出血，可根据出血多少、是否有妊娠需求，分别采用口服短效避孕药抑制排卵、观察或抗纤溶药氨甲环酸对症处理。晚期IMB考虑黄体功能不足不能维持内膜稳定而提前少量出血，可在黄体期补充口服孕激素或卵泡期使用氯米芬/来曲唑促排卵，通过促进卵泡发育而改善黄体功能[4]。在排除器质性病因后，如IMB出血不多、患者可以耐受、无治疗需求，可以观察、随诊，不用药；如有治疗需求，对于无生育要求者可采用短效复方口服避孕药治疗，可很好地控制周期，治疗多种IMB[15]，尤其适用于有避孕需求的患者。推荐使用口服避孕药3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期，效果不好者可考虑宫腔镜检查，排除其他原因导致的IMB[4]。

二、AUB病因分类的变化

2018年FIGO仍推荐PALM-COEIN分类法，但有一些新的变化，主要是更加细化了每种病因中的类型，以指导临床实践。主要的变化包括：

● AUB-A：根据子宫超声形态评分(Morphological uterus sonographic assessment，MUSA)定义了经阴道超声的诊断标准(图1)。但这一系统应用因主要涉及超声检查，故临床应用尚需时日[16]。

● AUB-L：把3型从其他型(O)归到黏膜下(SM)下面(表2，图2)。

(A)不对称性肌层增厚；(B)肌层囊肿；(C)肌层高回声岛；(D)扇形阴影；(E)内膜下回声线和芽；(F)经过病灶的血管形成；(G)如能看到交界区，呈不规则形态；(H)间断的交界区(交界区在三维超声中容易看到)图1 子宫腺肌症阴道超声诊断标准示意图

黏膜下(SM)0宫腔内,带蒂1≥50%(肌壁内<50%)2<50%(肌壁内≥50%)3100%肌壁内,但触及内膜其他型(O)4完全肌壁间5肌壁间为主(≥50%)或浆膜下(<50%)6浆膜下为主(≥50%)或肌壁间(<50%)7浆膜下,带蒂8其他部位(如宫颈、阔韧带内)混合型(与子宫内膜和浆膜相接触)2-5横跨肌层、两边突起(用黏膜-浆膜表示),例如:既突至内膜下,又突出浆膜下,但突起小于肌瘤直径的一半

图2 2018年子宫肌瘤的FIGO分类示意图

☆ 0型(宫腔内带蒂型)、7型(浆膜下带蒂型)带蒂肌瘤要求蒂的直径要小于或等于肌瘤平均直径的10%。这样可以鉴别0型与1型(肌壁间<50%)、7型与6型(浆膜下，肌壁间<50%)肌瘤。

☆ 宫腔镜是鉴别2型(肌壁间>50%)与3型(贴近黏膜，肌壁间100%)肌瘤的方法：宫腔镜最低压力下仍突入宫腔的为2型。

☆ 超声或MRI可鉴别4、5型。

☆ 多发性肌瘤：可分为1、2、3、4与>4个，建议至少统计到4个，并至少描述最大一个的体积，如果认为疾病轻重和处理与其他肌瘤均有关，则详细描述每个肌瘤的大小。没条件的可描述为孕多少周大小。能看清楚内膜的，描述肌瘤与内膜的关系。

这样经过影像学诊断后，医生将对术前的肌瘤情况进行评估，哪些需要手术？哪些不必手术？手术的难易程度？是宫腔镜、腹腔镜、还是宫腔镜结合腹腔镜治疗？

● AUB-C：以往把用药导致凝血异常的放在该组，现把所有与用药有关的均归为AUB-I。将集中精力，有利于治疗。

● AUB-I：把与AUB有关的用药均放在此组，包括影响凝血与排卵的用药。这将简化诊断，明确病因，指导治疗。

● AUB-O：定义了新的AUB异常标准，把所有可能影响排卵的药物排除在外。

● AUB-N：把“尚未分类”改为“其他类型”，包括动静脉瘘，并重点提出了剖宫产后疤痕缺陷或憩室的影响，看来这已经是全球新的问题了。

三、诊断方面

FIGO 2018年仍然强调明确病因诊断，通过病史询问和体格检查明确是真正的来源于宫腔的AUB，同时必须排除来自妊娠相关的、生殖道其他部位、泌尿道和胃肠道的出血。

同时强调诊断时，任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因(可能看不到，但可以是病因)，诊断表达为：

单病因：例如，异常子宫出血-子宫肌瘤(黏膜下)

多病因：例如，异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍

另一方面，已发现的疾病，如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因(看到的，不一定是病因)，则需并列诊断，例如：

异常子宫出血-排卵障碍

子宫肌瘤(浆膜下)

2018年FIGO提出表格化诊断工具，有助于病因诊断、不易遗漏，但临床上使用稍显繁琐，不易执行。故我们仍推荐对AUB患者进行PALM-COEIN病因评估，诊断每个AUB患者时应努力寻找出血的原因。

小结：随着2018年FIGO新的“正常与异常子宫出血症状与生育期异常子宫出血原因分类的两系统”的推出，如何在临床实践中更好地应用和实施，需要广大妇产科同行在实践中总结、发展，发现问题，提出建议，最终目的仍是提高对这种常见症状与疾病的认识，提供精准诊断与恰当合适的治疗方案，从而促进、改善妇女的生活质量，预防和早日发现严重的子宫病变。