GnRH-a全量降调节后促排卵方案对薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植结局的影响

周爱莲，陈艳

(韶关市妇幼保健院，韶关 512026)

薄型子宫内膜(Thin endometrium，TE)多发生在继发性不孕人群中，在辅助生殖治疗周期中的发生率约2%～3%[1]。TE患者助孕妊娠率显著下降，尤其在冻融胚胎移植(FET)助孕周期中。TE患者FET助孕内膜准备方案的选择成为辅助生殖领域的棘手难题，各种内膜准备方案较多，有效性存在争议。我们比较了2种不同的子宫内膜准备方案对TE患者FET助孕结局的影响，以期探索TE患者更佳的FET内膜准备方案。

一、资料与方法

1.研究对象：回顾性分析2016年10月至2019年4月在我院行FET助孕的TE患者的临床资料，共150个周期。根据内膜准备方案分为：GnRH-a全量降调节后激素替代治疗(HRT)方案组(GnRHa-HRT组，82个周期)和GnRH-a全量降调节后促排卵方案组(GnRHa-促排卵组，68个周期)。

纳入标准：目前TE的定义暂无统一标准，大部分研究认为TE是以自然周期排卵前或HCG注射日内膜厚度小于 7～9 mm 作为阈值，多数文献推荐内膜厚度≤7 mm时被称为TE。本研究TE纳入者均为前次长方案或者超长方案IVF/ICSI超促排卵周期HCG注射日子宫内膜厚度≤7 mm。排除标准：未行宫腔镜检查者、重度宫腔粘连未经宫腔粘连分粘术、严重子宫畸形者、重度子宫内膜异位症、严重子宫腺肌症/子宫肌瘤导致宫腔形态失常者、经免疫组化诊断的子宫内膜炎未经治疗者、疤痕子宫者。

2.内膜准备方案：(1)GnRH-a全量降调节后HRT方案：月经周期第2～5天肌注3.75 mg GnRH-a(醋酸曲普瑞林，益普生，法国)后30～60 d，开始口服戊酸雌二醇片(补佳乐，拜耳，德国)1 mg，bid×4 d，同时涂抹雌二醇凝胶(武汉健民)2.5 g，bid×4 d；用药第5天开始补佳乐2 mg，bid×4 d，同时涂抹雌二醇凝胶3.75 g，bid×4 d；用药第9天开始补佳乐3 mg，bid×4 d，同时涂抹雌二醇凝胶5.0 g，bid×4 d；用药第13天B超监测子宫内膜厚度，如子宫内膜厚度≥7 mm，测量宫腔容积，并当天抽血化验LH、E2、孕酮(P)，当天开始肌注黄体酮(浙江仙琚)60 mg，qd×3 d。如子宫内膜厚度仍<7 mm，可延长激素替代用药天数，补佳乐及雌二醇凝胶用量均不变，3～7 d后再次B超测量子宫内膜厚度、容积，并抽血化验LH、E2、P，给予肌注黄体酮60 mg，qd×3 d，补佳乐及雌二醇凝胶用法同转化前。(2)GnRH-a全量降调节后促排卵方案组：月经周期第2～5天肌注3.75 mg GnRH-a降调节后30～60 d，开始肌肉注射75～150 U/d尿促卵泡素(HMG，珠海丽珠)，5～6 d后复查B超，根据卵泡大小及内膜厚度调整HMG剂量，可原量或者增加少量HMG，当优势卵泡平均直径达18 mm时肌注HCG(珠海丽珠)6 000～10 000 IU诱导排卵，肌注HCG第2天和/或第3天行B超检查及抽血化验LH、E2、P，根据激素水平判断排卵日，以排卵日为转化日，从转化日开始予肌注黄体酮60 mg，qd×3 d，排卵日第4天上午解冻卵裂期胚胎进行移植。如促排卵期间出现多个优势卵泡发育，为避免中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生，当子宫内膜厚度≥7 mm，当天B超及抽血，开始转化，可直接肌注黄体酮60 mg，qd×3 d转化。

3.FET及黄体支持：(1)胚胎移植个数：<35岁的患者移植1～2个胚胎，≥35岁患者可移植1～3个胚胎：如患者已经生育或者仅要求移植1个胚胎或者仅有1个冷冻胚胎，移植1个胚胎；如有2个优质胚胎，最多移植2个优质胚胎；如胚胎均为非优质胚胎，可移植2～3个胚胎。优质胚胎标准：解冻后观察胚胎：细胞数为7细胞/8细胞/9细胞，且胚胎评为1级/2级。移植时机：肌注黄体酮第4天上午解冻卵裂期胚胎进行移植。(2)黄体支持：从移植日开始两组均予肌注黄体酮60 mg，qd×14 d行黄体支持，生化妊娠后继续黄体支持。

4.观察指标及判定标准：移植后12～16 d验血HCG，HCG>20 U/L判定为生化妊娠，移植后28～32 d超声下见到孕囊判定为临床妊娠。统计两组的一般情况及转化日的激素水平、转化日的内膜厚度及宫腔容积，随访并统计两组的临床妊娠率、着床率、早期流产率。临床妊娠率=临床妊娠周期数÷移植周期数×100%；着床率=着床胚胎数÷胚胎移植数×100%；早期流产率=早期流产周期数÷临床妊娠周期数×100%。

二、结果

1.一般情况比较：两组患者的年龄、体重指数(BMI)、不孕年限、不孕类型(原发性不孕、继发性不孕)、不育因素(输卵管因素、男方因素、双方因素、不明原因)构成比均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

2.两组内膜准备方案FET结局的比较：两组FET转化日LH、E2、P、移植胚胎数及早期流产率均无统计学差异(P>0.05)，GnRHa-促排卵组转化日子宫内膜厚度、子宫容积、胚胎着床率、临床妊娠率显著高于GnRHa-HRT方案组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表2 两组患者结局的比较[(±s)，%]

注：与GnRHa-HRT组相比，*P<0.05

三、讨论

决定辅助生殖助孕成功的重要因素是胚胎和子宫内膜。针对非高龄的患者，绝大多数患者都能获得个数较理想的优质胚胎；在后续的冻融周期移植中，改善子宫内膜容受性 (Endometrial receptivity，ER)可明显增加累计妊娠率。我们发现不少TE患者，严重影响胚胎着床率，个别患者无论何种内膜准备方案，黄体酮转化日子宫内膜厚度3～4 mm，始终不能实现临床妊娠的愿望。目前公认TE影响冻融移植的结局。本研究中TE入选者均为前次长方案或者超长方案IVF/ICSI助孕HCG注射日子宫内膜厚度≤7 mm。在TE患者FET周期中，如何提高ER显得尤为重要。

为了提高TE患者的妊娠率，国内外生殖医学学者做了很多的研究，首先是药物治疗：(1)雌激素类药物及其各种给药途径，甚至各种给药途径之间相互联合应用；(2)促排卵药物，通过促排卵增加人体内源性雌激素水平；(3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)的应用；(4)改善内膜血流的药物：西地那非、小剂量阿司匹林、小剂量生长激素；(5)中医药[2-3]。其次是子宫内膜微刺激术、盆腔物理疗法及宫腔灌注药物，甚至子宫移植技术和内膜干细胞技术。目前有报道7例患者利用干细胞移植技术，5例患者内膜达7 mm以上，3例获得成功妊娠[4]。但是干细胞移植技术目前仍处于临床实验阶段。高昂的治疗费、技术过程复杂使之难以临床推广。

许多研究表明：GnRH-a降调节有利于改善ER。其主要机制：(1)子宫内膜上存在GnRH-a受体，因此GnRH-a作用于子宫内膜，抑制转化生长因子-β(TGF-β)的分泌，降低纤维粘连的形成；(2)通过磷酸化、调节细胞因子、抑制局部炎症反应、降低NK细胞的细胞毒性，改善子宫、盆腔内环境而利于胚胎着床[5]；(3)GnRH-a通过降调节作用，降低体内雌激素水平，减少雌激素对子宫内膜受体的影响；(4)使用GnRH-a降调后，内膜中整合素、胞饮突数量增多，HOXA10表达上调。总之，GnRH-a可能通过增加部分ER标志物的表达从而改善ER，提高胚胎种植率[6-9]。借鉴GnRH-a的应用有助于改善ER[10]的原理，本研究中针对难治性TE患者，全部采用全量降调节。

部分学者认为HRT方案有助于提高FET助孕的妊娠率并且该方案方便患者及医生，明显减少患者就诊次数[11]；且在降调节后行HRT方案FET助孕结局更理想[12]。但本研究针对TE患者，在GnRH-a 3.75 mg降调节后HRT方案行FET内膜准备中，同时回顾其长方案或者超长方案IVF/ICSI超促排卵过程中的子宫内膜情况发现：部分患者GnRH-a 3.75 mg降调节后HRT方案内膜似乎欠理想(与超促排卵过程中内膜厚度、形态、内膜容积相比)，因此本研究进行了GnRH-a全量降调节后促排卵方案与HRT方案的对照研究。本研究结果显示：在GnRH-a降调节后促排卵方案组中，黄体酮转化日子宫内膜厚度、宫腔容积、胚胎着床率、临床妊娠率均高于GnRH-a降调节后HRT方案组，且差异有统计学意义(P<0.05)。分析GnRH-a降调节后促排卵方案组着床率及妊娠率高的原因：(1)转化日子宫内膜厚度及子宫容积增高有利于提高ER；(2)在促排卵方案中可能因为是单个或者多个卵泡发育，由卵泡发育过程中产生的雌激素/孕激素完成子宫内膜增殖期和分泌期的转化，特别是在已排卵周期，内源性激素具有更合适的比例，使子宫内膜的增殖及转化更充分，内膜更“成熟”，内膜中各种有利于着床的因子表达更协调，提高了ER[13]；(3)可能由于促排卵过程中卵泡的发育与内膜发育的同步性，存在于子宫内膜上皮细胞中的细胞因子、黏附因子、激素及其受体、生长因子等ER标志物同步表达，各种促进着床因子作用时间段更合适，从而促进受精卵定位、黏附、植入等过程，最终提高着床率；(4)在本研究中促排卵组转化日 E2水平较低，子宫内膜局部P/E2比值上升，从而改善了ER。在FET各种内膜准备方案中，有研究显示在正常排卵患者中，相比HRT，自然周期排卵方案的妊娠率更高[14-16]，与本研究结果相似。

总结及启发：本研究针对TE患者FET内膜准备方案进行了回顾性分析，TE大多发生在继发性不孕人群中。采用GnRH-a全量降调节后促排卵方案FET助孕结局更佳。可能提示：针对TE患者，在促排卵方案中因卵泡发育产生的内源性雌激素更有利于胚胎着床，而外源性雌激素的反应性欠佳。要注意的是在FET助孕过程中的促排卵HMG剂量要合适，太小启动剂量可能导致促排卵时间过长，患者肌注HMG天数过长；过大启动剂量可能出现多个优势卵泡发育，引起腹胀腹痛等OHSS高危症状乃至需取消冻融周期移植。

在妊娠率的比较上，降调节后促排卵方案优于降调节后HRT方案，且早期流产率无统计学差异，提示医生如果疑诊TE患者在使用降调节方案IVF/ICSI助孕过程中应该全力争取做新鲜胚胎移植，在新鲜周期超促排卵过程中通过合适的Gn启动剂量及启动时机，避免因卵巢过度刺激高危而取消新鲜周期移植，同时尽量避免其他因素取消新鲜胚胎移植。避免TE患者行FET再次降调节及促排卵，缩短患者首次就诊至妊娠时间，节约患者的助孕治疗费用及时间，提高助孕效率。

综上所述，针对难治性TE患者，在FET的内膜准备方案中，推荐使用全量降调节后30～60 d开始促排卵的方案，尽管助孕时间较长、费用较高且肌注HMG给患者带来一定的痛苦及不便，但提高助孕妊娠率是我们医患共同的目标。