还原型谷胱甘肽对小儿肾小球肾炎血清IGF-Ⅱ和GM-CSF水平的影响

何丹 贾德昭 涂小琼 李燕 藏平 李翠红

小儿肾小球肾炎(pediatric glomerulonephritis，PGN)是一种多发于6～9岁儿童的双侧肾脏弥散、非化脓性疾病[1]。这种疾病非病毒直接感染引起，常继发于上呼吸道细菌和(或)病毒感染，由体内一系列自身免疫反应引起，引发脏器损伤从而致病[2]。患儿临床表现不尽相同，有些症状较轻，且与一般病毒或(和)细菌感染无明显区别，易被忽视；有些表现为水肿和少尿，症状严重者可能会出现血尿、恶心呕吐和头晕等；若严重病例不及时发现并给予治疗可能会威胁患儿生命健康安全[1-4]。但目前治疗PGN仍存在不足之处，不能再满足治疗效果和防止并发症的同时使肾脏免受损伤[5]。因此，本研究旨在探讨加以还原型谷胱甘肽(GSH)治疗PGN的效果及对血清胰岛素样生长因子2(Insulin-like growth factor 2，IGF-Ⅱ)和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)水平的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2018年6月于湖北医药学院附属随州中心医院接受治疗的患儿210例纳入研究，按随机序号法分为对照组和观察组，每组105例；对照组，男60例，女45例；年龄(8.45±3.96)岁；病程(3.73±1.41)d。观察组，男62例，女43例；年龄(8.53±3.81)岁；病程(3.72±1.50)d。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：年龄3～12周岁，符合PGN诊断标准[6]，对研究所用药物无过敏者，家属同意参与本研究并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：先天性肾功能不全和(或)发育不良，已接受过相关治疗，患其他严重身体疾病，免疫功能障碍。

1.3 治疗方法 患儿卧床，待临床症状消退可轻微活动；饮食控盐、蛋白和水，水分摄入以不增加水肿为宜。对照组行常规治疗，给予青霉素(过敏者使用红霉素)5～15 万U·kg-1·d-1，分2～4次按每50 万U溶于1 ml注射液，肌内注射；每天给予3次双清克尿噻，口服，一次1 mg/kg；每日给予一次卡托普利，一次1 mg/kg；水肿严重患儿给呋塞米片口服，每次1 mg/kg，直至症状消退。观察组在对照组基础上给予还原型GSH，按12 mg·kg-1·d-1剂量加入葡萄糖注射液中，静脉滴注。患儿接受20 d治疗。

1.4 药物明细 (1)青霉素：注射用青霉素钾，上海新先锋药业。(2)红霉素：注射用盐酸柔红霉素，海正辉瑞制药。(3)双氢克尿噻：常州制药。(4)卡托普利：山西云鹏制药。(5)呋塞米片，东北制药集团沈阳第一制药。(6)还原型谷胱甘肽：注射用还原型谷胱甘肽，上海复华药业。

1.5 监测指标 (1)血样收集：取禁食9 h，患儿外周静脉血3～5 ml，4℃下3 000 r/min离心10 min，取上清液20℃保存待测。(2)血清IGF-Ⅱ、GM-CSF：采取酶联免疫吸附(ELISA)法测定，试剂盒购于R&B Systems公司，依照说明书操作。后使用酶标仪(型号iMark，Bio-RAD公司)检测标准品和样品于450 nm处吸光值，先绘制标准曲线，后根据标准曲线方程计算样品含量。(3)血清肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)：使用全自动生化检测仪(型号：AU480，Beckman公司)检测。(4)尿常规及其他指标：取患儿12 h禁食，3 h禁水清晨第一次尿液，使用全自动生化检测仪(Beckman)检测，主要关注24 h尿蛋白定量、尿红细胞排泄率。(5)治疗效果：治疗结束后，观察患儿恢复情况。临床症状全部消失(水肿消除、尿量和血压恢复正常范围)，尿常规检查结果正常(≥7次)为“显效”；临床症状部分消失(水肿好转、尿量和血压恢复但未至正常范围)，尿常规检查结果好转为“有效”；临床症状不见好转甚至恶化，尿常规检查结果不变或恶化为“无效”。(6)不良反应：观察用药期间患儿不良反应，若患儿表述不清，可叮嘱护士或家长重点观察。

2 结果

2.1 2组患儿治疗前后血清指标变化 治疗后，2组患儿血清指标较治疗期均显著降低(P<0.01)，其中观察组降低趋势更为明显(P<0.05)。见表1。

组别IGF-Ⅱ(ng/ml)GM-CSF(μg/L)SCr(μmoI/L)BUN(mmol/L)对照组 治疗前0.82±0.191.75±0.61200.34±60.339.07±1.58 治疗后0.62±0.100.93±0.47140.47±36.956.14±1.23 t值9.54510.9118.67214.994 P值0.0000.0000.0000.000观察组 治疗前0.83±0.211.70±0.59202.57±59.789.11±1.73 治疗后0.54±0.08∗0.55±0.20∗115.46±39.27∗4.03±1.25∗ t值13.22418.91612.48024.389 P值0.0000.0000.0000.000

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患儿治疗效果比较 观察组显效和有效病例明显多于对照组(P<0.01)，且总有效率明显高于后者(P<0.01)。见表2。

表2 2组患儿治疗效果比较 n=105，例(%)

2.3 2组患儿治疗前后尿液指标变化 治疗后，2组患儿尿液指标均较治疗前明显降低(P<0.01)，其中观察组降低幅度更为明显(P<0.01)。见表3。

注：与对照组比较，#P<0.05

2.4 2组患儿恢复时间比较 观察组患儿个临床症状恢复时间均明显少于对照组(P<0.01)。见表4。

组别水肿消退尿量恢复正常血压恢复正常对照组8.36±2.016.52±1.369.78±2.57观察组6.74±1.894.45±1.285.62±2.11t值6.01711.35712.819P值0.0000.0000.000

2.5 2组患儿不良反应比较 2组患儿电解质紊乱、恶心和乏力等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患儿不良反应比较 n=105，例(%)

3 讨论

当患儿体内因病毒/细菌发生感染时，激发机体产生免疫反应从而形成免疫复合物，这些复合物通过血液流向肾脏并在肾小球中积累，进一步激活补体，终而导致炎症反应的产生。这一过程释放大量活性氧自由基(ROS)，这些ROS(如羟基自由基、超氧阴离子自由基、过氧化物、脂质过氧化物)致使DNA和蛋白变性，引发细胞功能障碍和结构改变，最终产生病理性损伤[7-9]。研究表明，还原型GSH能够防止由ROS引起的重要细胞组分损害，例如GSH作为主要内源性抗氧化剂之一，直接参与自由基和活性氧化合物的中和，并且能够维持外源性抗氧化剂如维生素C、E的还原(活性)形式；GSH通过增强瓜氨酸调节一氧化氮循环；GSH通过调节核蛋白的氧化还原以在细胞周期(特别是细胞凋亡)调节中起作用[10,11]。因此我们推测还原型GSH能够帮助PGN患儿代谢ROS，从而减轻后者对肾脏的损伤。

我们对比接受常规治疗(对照组)和加用还原型GSH(观察组)患儿的血清和尿指标发现，2组各项指标较同组治疗前均明显下降。在常规治疗中，我们使用青霉素/红霉素破坏细菌/病毒细胞壁和抑制其繁殖期达到抗菌目的；利用双氢克尿噻以消退肾性水肿和抗高血压，严重水肿患儿我们加用呋塞米以快速缓解症状；利用卡托普利通过抑制肽(一种二肽羧基水解酶)阻止血管紧张素Ⅰ型向Ⅱ型的转换以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统达到消退血压升高的目的[12-14]。可见常规治疗方法能够帮助患儿消退疾病症状，但我们计算症状消退时间发现，对照组所用时间较长，期间可能因症状不及时消退而产生诸如高血压、急性肾功能衰竭、循环充血状态等并发症，不利于患儿恢复，严重者可能会危机生命。

因而我们在常规治疗的基础上加用还原型GSH，观察用药期间患儿症状和治疗前后各项指标我们发现，观察组各项指标下降趋势均明显优于对照组，症状消退时间也明显短于对照组；治疗结束后我们统计发现，观察组疗效也明显优于对照组。在血清指标中，IGF-Ⅱ是由肝脏分泌，与胰岛素具有相似性结构的蛋白质激素，其过量表达可能引起低血糖[15]。此外还有证据显示，IGF-Ⅱ能够与胰岛素样生长因子结合蛋白3相互作用，阻断IGF-Ⅱ与其受体的接近，影响细胞信号传导，故在一些疾病中，IGF-Ⅱ可表征症状严重程度(或更差的结局)[16]。因而在本研究中，IGF-Ⅱ的下降可表征疾病症状的消退，也可反映治疗效果的优劣。GM-CSF作为白细胞生长因子在部分免疫-炎症级联中起作用，并对抗感染至关重要，因而在本研究中GM-CSF可反映部分机体内炎症情况[17]。结合本研究特异性两指标IGF-Ⅱ和GM-CSF的变化，我们不难发现加用还原型GSH后，患儿症状消退时间明显更短，体内炎性反应持续时间更短，故加用还原型GSH治疗效果明显。

在治疗过程中，我们观察到电解质紊乱、恶心、乏力、低血压、皮疹和味觉障碍的不良反应，但是2组患儿不良反应发生率并无统计学差异，说明加用还原型GSH不增加用药不良反应，对于治疗PGN较为安全。双氢克尿噻因影响远端肾小管电解质重吸收而利尿，但同时会增加钠和氯化物的排泄，因而造成电解质紊乱、恶心和乏力[18]。研究表明，卡托普利之于神经系统和心血管，常见味觉受损、减退和低血压的不良反应症状，发生率均为1%～10%[19]，与本研究结果一致。