T细胞因子3水平对鼻咽癌放化疗患者预后的影响

张婷宇

随着治疗手段的提高和医疗设备的进步，鼻咽癌患者的预后在过去一段时间内并未发生显著变化[1,2]。因此，识别能预测鼻咽癌患者预后的特异性分子标志物对于提高患者预后具有重要意义。T细胞因子3(T cell factor 3，Tcf3)是Wnt信号通路的关键效应分子，已被证实在非小细胞肺癌、睾丸胚胎癌、霍奇金淋巴瘤等多种恶性肿瘤的发生进展及预后中发挥抑制靶基因转录和调控细胞增殖与分化等作用[3-5]。然而，笔者所见却缺乏相关Tcf3对鼻咽癌放化疗患者临床预后影响的研究报道。本研究收集160例鼻咽癌患者的临床资料，探讨组织中Tcf3表达水平对鼻咽癌放化疗患者总生存率的影响，为鼻咽癌放化疗患者预后提供新的分子生物学预测指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月至2012年12月来我院接受放化疗治疗的160例鼻咽癌患者作为研究对象，治疗前均未接受放疗及化疗，临床病理资料完整，均为初治患者。鼻咽癌患者诊治参照《头颈部肿瘤综合治疗专家共识》标准[6]。放化疗前收集患者的病理标本，计算组织中Tcf3表达水平。

1.2 放化疗方法 参照放化疗体位制作真空体模，U形面膜固定头部。行患者治疗体位螺旋CT增强扫描，层厚3 mm。将CT图像输入治疗计划系统工作站。由2名副主任及以上职称医师根据国际辐射单位和测量委员会指南来勾画靶区，包括大体肿瘤靶区、微小病灶的临床靶区、靶区运动的内靶区边缘和每日靶区定位误差边缘来制定的计划靶区。肿瘤部位的放射剂量为60～70 Gy，颈部放射剂量为50～70 Gy。本研究中，采用单纯放疗40例，采用序贯放化疗15例，采用2个周期的同期放化疗105例。序贯或同期化疗方案为顺铂联合氟尿嘧啶化疗或多西紫杉醇联合顺铂化疗。

1.3 免疫组织化学染色及结果判定方法

1.3.1 免疫组织化学染色：10%甲醛固定组织标本后常规石蜡包埋并切片。60℃烘片，常规二甲苯脱蜡，梯度乙醇复水，柠檬酸缓冲液高压修复抗原，3%过氧化氢溶液封闭后滴加一抗与二抗(英国Abcam公司)，利用二氨基联苯胺进行染色，后经苏木精复染、中性树脂封片。由2名副主任及以上职称医师独立阅片。Tcf3表达定位于细胞质和细胞膜，呈浅黄色、黄色、棕黄色。

1.3.2 结果判定：染色强度积分按不染色0分、浅黄色1分、黄色2分、棕黄色3分计算；随机观察高倍镜(×200)下5个视野染色细胞数，每视野计数200个细胞，染色面积积分按染色细胞数占所有细胞数<5%记0分、5%～25%记1分、26%～50%记2分、51%～75%记3分、>75%记4分计算；结果判定积分=染色强度积分×染色面积积分，应用受试者工作特征曲线截点值来区分高低表达组(0～5分为Tcf3低表达，>5分为Tcf3高表达)[7]。本研究中，Tcf3低表达组120例，Tcf3高表达组40例。见图1。

A:Tcf3在鼻咽癌组织中无表达B:Tcf3在鼻咽癌组织中低表达C:Tcf3在鼻咽癌组织中高表达

图1 组织中Tcf3在鼻咽癌组织及癌旁正常组织中的表达(免疫组化染色×400)

1.4 随访 术后每隔3～6个月复查1次颈部X线、超声。采用门诊复查或电话形式进行随访，随访时间59～81个月，平均(70.55±10.65)个月，随访至患者死亡或2017年12月31日。总生存期规定为从手术日至因任何原因引起死亡日或随访截止日。

2 结果

2.1 组织中Tcf3表达水平与临床病理特征的关系 组织中Tcf3表达水平与患者年龄、性别、吸烟史、嗜酒史、BMI、组织类型、临床分期无关(P>0.05)，与T分期、N分期、局部复发、远处转移有关(P<0.05)。见表1。

2.2 组织中Tcf3表达水平与总生存率的关系 Kaplan-Meier法生存曲线结果显示，组织中Tcf3低表达组5年总生存率高于Tcf3高表达组，差异有统计学意义(P=0.00)。见图2。

2.3 影响鼻咽癌放化疗预后的单因素分析 160例鼻咽癌放化疗患者5年后生存120例(75.0%)，死亡40例(25.0%)。单因素分析发现，临床分期、N分期、局部复发、远处转移、组织中Tcf3表达水平与鼻咽癌放化疗患者5年总生存率相关(均P<0.05)。见表2。

2.4 影响鼻咽癌放化疗预后的多因素分析 将上述单因素分析有意义的变量应用COX风险比例模型进行多因素分析，临床分期、局部复发、远处转移、N分期、组织中Tcf3表达水平，差异有统计学意义(P<0.05)，均为影响鼻咽癌放化疗5年总生存率的独立因素。见表3。

3 讨论

鼻咽癌属于我国高发恶性肿瘤之一[8]。有统计资料证实，鼻咽癌恶性程度高，患者预后差[1,2]。临床上，年龄、遗传、淋巴结转移、临床分期、病毒感染等是影响鼻咽癌患者预后的主要因素[9-11]。然而，目前鼻咽癌的确切发病机制仍然不清楚。近年来，随着现代分子生物学的发展和临床诊断水平的提高，许多分子标志物的出现对于实现鼻咽癌患者个体化精准治疗、提高鼻咽癌治愈率意义重大。

表1 组织中Tcf3表达水平与临床病理特征的关系 n=160

图2 组织中Tcf3表达水平与总生存率的关系

表2 影响鼻咽癌放化疗预后的单因素分析n=160，例(%)

Tcf3作为一种分子标志物，是Wnt通路下游的重要核转录因子，可通过竞争性抑制T细胞因子4与β-catenin结合促进Wnt通路下游靶蛋白的表达，发挥Wnt通路调控细胞增殖及凋亡的作用[12]。在胚胎发育的早期，Tcf3具有调节表皮、胚胎干细胞特性和功能的作用，并能保持细胞处于未分化状态[13]。另一项研究表明，Tcf3可通过调节下游靶点P21、Id1、c-Myc

表3 影响鼻咽癌放化疗预后的多因素分析

等基因表达水平发挥其生物学功能[14]。最近的研究表明，Tcf3在非小细胞肺癌、睾丸胚胎癌、霍奇金淋巴瘤等多种恶性肿瘤的发生进展及预后中发挥重要作用[3-5]。然而，Tcf3在鼻咽癌患者中的作用机制仍然未知。据报道，Tcf3表达水平增加与肿瘤低分化和乳腺癌侵袭性基底样亚型相关[15]。本研究发现，Tcf3表达定位于细胞质和细胞膜，与闵利等[16]研究结果相同，他指出Tcf3在癌组织及细胞系中均表达，且以细胞核表达为主。本研究还发现，组织中Tcf3低表达患者5年总生存率为81.67%(98/120)，显著高于Tcf3高表达患者5年总生存率的55.00%(22/40)。且经单因素、多因素分析发现，组织中Tcf3表达水平与鼻咽癌放化疗患者5年总生存率密切相关。本研究结果提示，组织中Tcf3表达水平影响鼻咽癌放化疗患者临床预后。在本研究中，T3～T4期、N3～N4期、局部复发、远处转移的鼻咽癌患者组织中Tcf3表达水平显著偏高，这表明Tcf3或许还参与了鼻咽癌的复发及转移，并在鼻咽癌的进展中发挥重要作用。本研究与Shen等[7]的研究结果类似，均指出Tcf3影响鼻咽癌患者预后。组织中Tcf3表达水平对鼻咽癌患者预后的作用机制或许为：Tcf3通过Wnt通路调控癌细胞增殖及凋亡，参与鼻咽癌的发生、发展。王士猛[3]的研究指出，Tcf3可显著抑制A549细胞和H1299细胞的增殖和迁移能力，诱导细胞凋亡，其分子机制可能通过下调Wnt通路活性以及调控基质金属蛋白酶家族关键成员的表达而实现；Tcf3与临床病理特征之间的关系证实，Tcf3参与鼻咽癌的复发及转移。Li等[17]研究指出，Tcf3表达水平与结直肠癌患者复发及转移密切相关，而Tcf3启动子低甲基化是Tcf3表达上调的关键因素。此外，本研究还发现临床分期、局部复发、远处转移、N分期均为影响鼻咽癌放化疗5年总生存率的独立因素，这与既往研究结果[18,19]一致。

本研究为单中心回顾性研究，制约本研究结论的有效性和容易造成选择偏倚；收集鼻咽癌病理标本的时间差异可造成组织中Tcf3检测时间不一致，影响研究结果的准确性。总之，组织中Tcf3表达水平是预测鼻咽癌放化疗患者预后的重要指标，但其影响机制还需进一步探讨。