头颈部恶性肿瘤术后缺损修复皮瓣围手术期综合护理

罗小丽 陈善琴 杨静 盛健峰

头颈恶性肿瘤约占全部恶性肿瘤的9.5%[1,2]，为常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。目前手术仍是治疗头颈部恶性肿瘤的重要方法，但术后头颈部外形的损害，不仅丧失了一定的功能，还同时造成患者巨大的心理阴影，严重降低术后生存质量[3]。 而皮瓣修复头颈部恶性肿瘤术后缺损可以很好地重建外形，保留大部分功能，减轻患者心理痛苦，极大地提高生存质量。目前颏下岛状皮瓣，胸大肌皮瓣及前臂皮瓣等已较广泛应用于头颈部恶性肿瘤术后缺损修复[4-6]。我院自2016年1月至2018年6月收治头颈部恶性肿瘤患者53例，均采用皮瓣修复术后缺损，术后行围手术期综合护理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2016年1月至2018年6月收治53例头颈部恶性肿瘤术后缺损皮瓣修复患者资料，其中男32例，女21例；年龄36～80岁，平均62.5岁。其中颊癌20例，软腭癌12例，牙龈癌9例，下咽癌7例，喉癌5例。采用带蒂皮瓣修复40例，含颏下岛状皮瓣23例，胸大肌皮瓣12例，内乳穿支皮瓣5例，游离皮瓣13例，含前臂皮瓣10例，股前外侧皮瓣3例。所有患者行围手术期综合护理。

1.2 术前护理

1.2.1 心理护理：头颈部恶性肿瘤患者术前几乎都会有情绪低落，甚至丧失继续活下去的信心，部分患者还会有焦虑、恐惧心理，担心术后颜面外形受损严重，以及术后功能的丧失。对此要充分取得患者及家属的信任，协同主管医师耐心细致地给患者讲解病情，让患者和家属理解手术的必要性及良好的预后，通过手术能彻底切除病灶，术后皮瓣修复也能很好地恢复外观和保留大部分功能。通过手术不仅让患者悲观和焦虑的心理能得到很好的改善，还能帮助患者充满信心，坚强地接受手术治疗。

1.2.2 供区皮肤护理：良好的供区皮肤是术中缺损得到良好修复和术后皮瓣存活的关键。术前充分沐浴清洁皮肤，注意仔细观察供区皮肤有无破溃、感染及皮肤病，如存在这些情况，要及时治疗。颏下岛状皮瓣男性患者剔除胡须，胸大肌瓣刮出同侧腋毛，股前外侧瓣要会阴备皮，前臂瓣供皮区域注意血管保护，禁止输液抽血，术前1 d务必作皮肤标识。

1.3 术后护理

1.3.1 一般护理及生命体征观察：病房温度需保持在25℃左右，术后患者严格卧床休息，床头可适当抬高30°左右。颈部制动3～5 d，避免过度活动导致防血管牵拉、扭转，以免影响皮瓣血供，颈部制动还可减少血管危象的发生。术后监护仪监测48～72 h，对心率、血压、呼吸频率、氧饱和度及体温等指标密切观察。

1.3.2 皮瓣的观察与护理：温度、色泽、张力是术后皮瓣观察的重要内容，此外毛细血管充盈试验对确保皮瓣存活至关重要。术后前3 d，每小时观察1次，3 d后，视皮瓣血循环情况，良好者可每3～4小时观察1次，若皮瓣血供欠佳者仍需1～2 h观察1次。术后皮瓣温度降低3～6℃可视为正常，温度下降超过6℃，必须采取保温措施，敷料外可加用棉垫保暖，也可用红外线烤灯局部照射升温，若皮瓣温度无回升需立即汇报主管医生。皮瓣血循环最直观的反应就是颜色，自然光线下皮瓣颜色正常应与周围皮肤颜色一致。如皮瓣颜色紫绀，应警惕静脉危象，如皮瓣颜色苍白，则应警惕动脉危象。用手指触摸皮瓣张力对判断血管危象很重要，皮瓣变硬、纹理消失多为血管危象前兆，应立即向主管医生汇报。毛细血管充盈试验是用棉签按压皮瓣，正常应为放开棉签后3 s内颜色由白变红润，如超过5 s未恢复红润，高度警惕血管危象。

1.3.3 口腔及呼吸道护理：术后必须保持口腔清洁，用0.9%氯化钠溶液清洁口腔，3次/d。保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰动作要轻柔，负压调节不能过大，以免损伤气管内壁。痰多者采用雾化祛痰，2次/d，防呼吸道感染。

1.3.4 引流管护理：术后引流管接负压引流，负压适中，过小容易导致皮瓣下积血，形成血肿。过大则容易导致皮瓣塌陷，影响皮瓣血供。保持引流管通畅，定时挤压引流管防组织碎块或血凝块堵塞引流管。记录引流液颜色和引流量，术后3 d内通常引流量<300 ml，如>300 ml，要考虑有无活动出血可能，应立即报告主管医师处理。

1.3.5 疼痛护理：手术后伤口的疼痛一般24 h内最为剧烈，术后特殊体位和局部制动，使也会加重患者的疼痛不适。疼痛可导致血管收缩，甚至形成血栓。所以要积极处理术后疼痛，首先心理安慰，缓解患者的紧张心理，其次遵医嘱给止痛药或术后留置镇痛泵。

1.3.6 营养护理：营养支持对切口愈合至关重要，也是皮瓣存活的重要前提。 我们以肠内营养为主， 术后安置鼻饲管10～15 d，每天给予我院营养科配送流质营养饮食。伤口愈合良好后，拔除鼻饲管，改流质饮食为主，2～3 d后半流质饮食，最后改为普食。对于营养不良患者，遵医嘱辅以肠外营养支持，可静脉输入氨基酸和脂肪乳，白蛋白<30 g/L，补充白蛋白。

2 结果

2.1 围手术期综合护理效果 53例头颈部恶性肿瘤术后缺损修复皮瓣术患者均经过围手术期综合护理，术后皮瓣存活51例，存活率达96.22%； 皮瓣坏死2例，坏死率达3.77%。见表1。

表1 围手术期综合护理效果 %

2.2 血管危象发生情况 在接受围手术期综合护理的53例头颈部恶性肿瘤术后缺损修复皮瓣术患者中，4例患者发生血管危象，发生率达7.54%；其中，包括3例静脉危象者，2例发生在24 h内，1例发生在48 h内，1例动脉危象，发生在24 h内；2例皮瓣坏死患者均为2例术后发生静脉危象者，虽经积极抗危象处理，但血循环并未改善，导致皮瓣最终仍然坏死，坏死组织清除后，经积极局部换药治疗，局部均以新鲜肉芽组织愈合。另外，动脉危象和静脉危象各1例患者经积极抗危象处理后，皮瓣血循环好转，最后存活。见表2。

表2 血管危象发生情况

2.3 皮瓣感染情况 在接受围手术期综合护理的53例头颈部恶性肿瘤术后缺损修复皮瓣术患者中，出现皮瓣感染者1例，其发生在术后3 d；出现皮瓣下血肿者1例，其发生在术后第2天。其中，1例皮瓣感染患者经积极治疗感染后及时控制，最终皮瓣未发生坏死；另外1例皮瓣下血肿的患者同样经积极治疗处理后最终皮瓣存活。见表3。

表3 皮瓣感染情况

3 讨论

3.1 综合护理是皮瓣存活的重要保障 头颈部恶性肿瘤一般包括口腔咽喉和鼻咽等部位，由于这些部位的恶性肿瘤的解剖部位和病例特点相似，所以临床上一般将其统称为头颈肿瘤。而且，头颈肿瘤的解剖位置较为隐蔽且早期未能表现出典型的症状，因此该类肿瘤一旦发现已为中晚期的恶性肿瘤。随着头颈部恶性肿瘤的发病率上升，目前应用皮瓣修复头颈部恶性肿瘤术后缺损越来越广泛[7]。虽说优秀的医生团队术前做出明确的诊断及精准肿瘤分期，优秀的皮瓣设计，以及手术医生熟练的手术技巧是术后皮瓣存活的关键。 但围手术期综合护理亦是术后皮瓣存活必不可少的条件，越来越多的文献报道围手术期综合护理可提高术后皮瓣的存活率[8-10]。术前的心理护理能明显减轻患者心理压力，增加患者信心，术区的皮肤保护，避免供皮区血管损伤亦不能忽略[11,12]。该类手术均为难度和风险极高的手术，术后房间温度的稳定，严格的颈部制动等一般护理，以及生命体征的密切观察都很重要。最尤为重要的是术后皮瓣密切观察和护理，要严格按时间记录皮瓣的观察结果。有异常情况一定要及时汇报医生并做好交接班工作。术后要保持口腔清洁和呼吸道通畅，鼻饲期间注意注入食物的温度要合适。术后引流管务必保持通畅，防堵塞，记录引流液的颜色、性状和引流液的量。术后关注患者的疼痛感受，做好心理护理，鼓励病员积极配合治疗。本研究报道53例头颈部恶性肿瘤术后缺损皮瓣修复患者均行围手术期综合护理，取得良好的术后效果，术后51例皮瓣存活，存活率96.22%。

3.2 血管危象的护理 血管危象是术后皮瓣最凶险的并发症，一旦发生血管危象大多会导致皮瓣坏死，所以术后血管危象的及时观察发现和判定及其关键[13]。防血管痉挛要缓解患者紧张的情绪，做好心理护理，保持房间温度的适宜度，防寒冷刺激诱发血管痉挛，坚决禁止患者家属在病房吸烟。疼痛程度重时亦会导致血管痉挛，需做好疼痛VAS评分，超过6分需报告医生及时处理缓解疼痛。皮瓣的颜色、温度、张力是关键观察指标，毛细血管充盈试验和针刺试验是血管危象最重要的检验标准。苍白、毛细血管充盈时间毛细延长、针刺无血判定为动脉危象，紫绀、皮温极低、毛细血管充盈时间正常、针刺有血判定为静脉危象。静脉危象更容易发生，危害更大和预后更差。本组病例共发生4例血管危象，发生率7.54%，3例发生在24 h内，1例发生在24～48 h，包括3例静脉危象，1例动脉危象，其中2例静脉危象导致皮瓣坏死。最后经积极换药治疗后创面愈合。因此血管危象及时观察和判定是阻止进一步坏死的关键。

3.3 口腔和呼吸道护理是防感染的关键 术后感染会增加皮瓣坏死的发生率[14]，口腔和呼吸道本身就存在诸多细菌，因此需保持良好的口腔清洁，及时清理口腔分泌物，鼻饲期间严禁经口进食。鼓励患者咳痰，排痰，可以降低术后皮瓣的感染率。一旦有呼吸道感染，需及时控制感染。本组1例术后皮瓣感染就是并发呼吸道感染所致。