2种热牙胶充填方法对根尖诱导成形术后根管充填疗效的比较

王 姹

年轻恒牙的牙髓根尖周病可导致牙根发育受阻，目前其主要治疗方法是控制感染并对患牙牙根进行根尖诱导成形术，待牙根发育完成后进行充填。严密的根管三维充填可封闭根管间隙，消除细菌生长繁殖空间，隔断对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病变的发生并促进病变愈合[1]。热牙胶垂直加压充填法结合了冷牙胶和热牙胶的优点，是目前常用的根管充填方法，但经根尖诱导成形术的患牙根管形态不规则，管腔粗大且无正常根管的锥度和形态[2-3]，根充时难以选择合适的主牙胶尖，增加了根管充填的难度。本研究将热牙胶注射充填法与热牙胶垂直加压充填法进行比较，以探讨更适合根尖诱导成形术后粗大根管充填的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月至2018年8月就诊于安徽医科大学第二附属医院口腔科的牙髓根尖周病伴牙根发育不全，且于我科进行根尖诱导成形术治疗的患者44例(患牙44颗)，采用随机数字表法分为观察组(22颗)、对照组(22颗)。两组性别、年龄等一般资料均衡可比。见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①患者年龄≤18岁；②无全身系统性疾病；③治疗前X线牙片检查患牙牙根发育未完成，根尖呈喇叭口状或平行状；④患者或监护人有保留牙齿的意愿，了解治疗计划并知情同意；⑤使用vitapex进行根尖诱导成形完成后，X线牙片检查根尖处形成钙化屏障，但根管形态欠佳，管腔粗大，管腔锥度小。排除标准：①全身系统性疾病者；②依从性差，不能配合治疗或不能定期复诊的患者。

1.3 方法

1.3.1 观察组 观察组采用热牙胶注射根管充填方法：橡皮障隔离下去除根管内封药，X线牙片(FOCUS牙片机，芬兰)测工作长度，选择针头可以直接到达工作长度的根管充填材料(BeeFill，直径0.6 mm或0.8 mm)和垂直加压器，根管壁涂布AH-plus糊剂(Dentsply，美国)，加热根管充填材料至190℃并排出针头内的空气，将热牙胶针头插入根管至工作长度后注射一小段热牙胶，使用垂直加压器用短而稳的敲击力压平热牙胶，如此反复注射并加压充填至根管口下方1 mm处，玻璃离子(富士GC，日本)垫底，光固化树脂(3MZ350，美国)充填。

1.3.2 对照组 对照组采用热牙胶垂直加压根管充填方法：橡皮障隔离下去除根管内封药，X线牙片测工作长度，选择合适的携热器在距根尖3～5 mm处放置定位片，根管壁涂布AH-plus糊剂，选择合适的主尖(必要时对牙胶尖进行修剪，或侧压添加辅尖)插入根管，携热器间断加热并缓慢深入至定位浮标处，保持携热器不加热静止10 s，然后加热1 s切断拔出根管中上段牙胶，垂直加压压实根下段牙胶，将热牙胶针头插入根管至根下段牙胶处，反复回填并加压至根管口下1 mm处，玻璃离子垫底，光固化树脂充填。

为保证根管充填严密，防止遗留腔隙，两组根管充填均在根管显微镜(莱卡，德国)辅助放大照明下完成，所有病例均由同一口腔内科医生进行治疗。

1.4 观察指标及疗效评价 记录两组根管充填所用时间，根管充填后即刻拍摄X线牙片判定根管充填质量，1年后复诊判断治疗是否有效。根管充填时间：两组均从根管干燥后开始计时，充填至根管口下1 mm时结束计时，记录所用时间。

X线牙片判定标准[3]：适充，根管充填严密，充填至根尖钙化屏障处；欠充，根管充填不严密，或根充材料未至钙化屏障处；超充，钙化屏障破坏，根充材料超出根尖孔。疗效判断标准[4]：有效，患牙根管充填1年后复诊，无疼痛，无叩痛，无松动，咀嚼功能正常，牙龈无红肿，无瘘道，伴有根尖病变缩小或消失；无效，患牙根管充填1年后复诊，叩痛或松动，不能正常咀嚼，牙龈有或无瘘道，X线显示原有根尖病变未缩小或增大。治疗有效率=治疗有效患牙数/总患牙数×100%。

2 结果

2.1 根管充填时间 观察组根管充填用时(6.85±1.26)min，对照组用时(13.55±1.37)min，差异有统计学意义(t=-21.236，P<0.05)。

2.2 X线牙片效果 44例患牙经根管充填后，X线牙片显示根管充填均为适充，根管充填严密无空隙及气泡，无超出根尖孔情况。见图1、2。

图1 右下第二前磨牙根管充填前后X线牙片结果

注：a，右下第二前磨牙急性根尖周炎就诊，根尖低密度影，根尖孔敞开，根尖未发育完成；b，右下第二前磨牙经根尖诱导成形术后根尖孔闭合，根尖区钙化，使用热牙胶垂直加压充填法进行根管充填；c，右下第二前磨牙根管充填后1年复诊，牙周膜影像连续，牙根未见异常

图2 右上中切牙根管充填前后X线牙片结果

注：d，右上中切牙外伤复诊根尖低密度影像，根尖孔敞开，根尖未发育完成；e，右上中切牙根尖诱导成形术后根尖发育完成，根尖区钙化，使用热牙胶注射充填法进行根管充填；f，右上中切牙管充填后1年复诊，牙周膜影像连续，根尖区未见异常

2.3 根管充填疗效 观察组22颗患牙1年后复诊均未出现不适症状，根管充填有效率为100%；对照组1年后复诊21颗患牙治疗有效，仅1例患牙治疗无效，复诊出现牙龈瘘道，X线牙片显示根尖低密度影增大，根管充填有效率为95.5%，两组差异无统计学意义(χ2=1.023，P=0.312)。

3 讨论

恒牙在萌出后3～5年内牙根尚未完全发育成形，在此期间牙齿发生牙髓根尖周病变可使牙根发育受阻，若没有得到及时有效的治疗，可进一步导致患牙的拔除，从而导致恒牙列不完整、咬合异常、影响美观及患者心理问题。常被累及的牙齿是前牙和前磨牙，前牙常因外伤导致牙髓根尖周病，前磨牙常因畸形中央尖折断并发感染。临床对此类患牙常在控制感染后采用根尖诱导成形术诱导牙根继续发育，然后进行严密的根管充填。热牙胶充填法是将加热软化成熔融状态的牙胶注射入根管，并通过垂直加压实现根管的三维充填，由于热牙胶根管充填的显著优势[5]而广泛应用于临床工作中。临床常采用热牙胶垂直加压充填法进行根管充填[6-8]，即先选择合适的主牙胶尖插入根管，并通过携热器的热传导及垂直加压器的垂直加压严密充填根尖1/3的根管，再将加热软化的热牙胶注射入根管，进行分段回填并加压，完成根管中上段的严密充填。本研究中选取的患牙根管管腔粗大且无正常的锥度和形态，对照组使用热牙胶垂直加压充填法很难选择合适的主牙胶尖，需要反复修剪主牙胶尖来匹配不规则的根管，并通过使用辅尖使根尖封闭更加严密，若主牙胶尖与根管不匹配，则易发生根中下段封闭不全、主牙胶尖被带出、产生气泡等问题，使得临床工作繁琐耗时。本研究结果显示，观察组根管充填时间明显低于对照组(P<0.05)，分析原因可能是观察组无需使用主牙胶尖，操作简便，而对照组操作复杂且技术要求高所致。观察组根管充填时间较短，不仅可以提高工作效率，还可以减少患者治疗中的张口时间，提高患者治疗过程的舒适度，更有利于儿童青少年患者在诊疗中的配合。

本研究中，观察组影像学显示根管充填严密，复诊根管充填有效率为100%，与相关研究[9]结果一致。观察组采用热牙胶注射充填法进行根管充填，有研究[10]显示此种方法易出现超充现象，对粗大的根管需慎用，本研究选择的根管虽然管腔粗大不规则，但根尖区根尖孔处形成钙化屏障，热牙胶注射及正常力量的垂直加压均不会使牙胶超出根尖孔，且热牙胶的流动性可以使根尖1/3充填严密。本研究结果显示，观察组影像学效果和复诊根管充填有效率和对照组一致，均可以达到严密充填和稳定的根管充填疗效，未出现超充和欠充情况。为提高热牙胶注射充填有效率，操作过程中需注意以下情况：使用根管扩大针时动作要轻柔，避免破坏根尖区钙化屏障；要选择针头型号合适的热牙胶充填材料，使充填针头到达工作长度；选择大小合适的垂直加压器，但应避免垂直加压时局部应力集中破坏根尖钙化屏障；垂直加压力量要短而稳，不可用力不均以致局部腔隙；要分段回填。在根管充填的过程中，正确严谨的操作才能做到充填严密，达到提高充填疗效的目的。

综上所述，热牙胶注射充填法与热牙胶垂直加压充填法具有一致良好的影像效果和复诊根管充填有效率，但热牙胶注射充填法可提高根尖诱导成形术后的根管充填效率，值得推广应用。