消化内镜隧道技术在上消化道固有肌层病变治疗中的应用效果

郑晓敏 张焰平 李 敏 陈 刚 程 畅

消化内镜隧道技术是利用内镜在消化道黏膜下建立一条位于黏膜肌层与固有肌层之间的通道，通过该通道进行黏膜层侧、固有肌层侧及穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术，具有创伤小、恢复快等优势[1]。目前，该技术主要应用于经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)和黏膜下隧道法内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)中进行消化道黏膜层、固有肌层病变的治疗及消化腔外病变的诊治。POEM和STER已在固有肌层病变的治疗中取得了满意的临床效果[2-3]。本文通过回顾分析采用POEM和STER治疗的16例上消化道固有肌层病变患者的临床资料，评估该技术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年12月至2019年1月在安徽医科大学附属安庆医院收治的16例采用消化内镜隧道技术治疗的上消化道固有肌层病变患者为研究对象，其中9例贲门失弛缓症(achalasia，AC)患者行POEM治疗，7例食管或贲门固有肌层起源的黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT)患者行STER治疗。纳入标准：①所有患者经食管钡餐造影及胃镜检查诊断为AC或经超声胃镜和CT检查考虑食管或贲门固有肌层起源的SMT；②无上消化道手术史。排除标准：①胃癌、食管癌、消化性溃疡、血液系统及心脑血管疾病者；②有重要脏器功能障碍无法耐受手术者。16例患者中男性5例，女性11例，年龄20～59岁，平均(43.2±10.8)岁。

1.2 方法 所有患者术前常规禁食10 h以上，气管插管、全身麻醉后保持左侧卧位。POEM及 STER操作步骤均参照文献[2-3]。POEM操作：①食管黏膜层切开,治疗胃镜(Olympus GIF-Q260J)前端附加透明帽，生理盐水充分冲洗食管腔。在距胃食管结合部口侧端8～10 cm处，黏膜下注射靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液，用Olympus Hook刀或Dual刀纵行切开黏膜层约2 cm暴露黏膜下层(见图1a)。②分离黏膜下层，建立黏膜下隧道。用Hook刀或Dual刀自上而下沿食管黏膜下层分离，建立黏膜下隧道并延伸至胃食管结合部肛侧端约3 cm(图1b)。③胃镜直视下肌切开。用TT刀或Dual刀从上而下纵行切开固有肌层环形肌至胃食管结合部肛侧端约2 cm(图1c)。④金属夹关闭黏膜层切口。充分电凝创面可疑出血血管，多枚金属夹封闭黏膜层切口(图1d)。

STER操作: ①内镜下寻找肿瘤并准确定位标记病变。②建立黏膜下隧道以暴露肿瘤。在距离SMTs近口侧约5 cm处，行黏膜下注射，用Hook刀或Dual刀纵行切开黏膜层，建立黏膜下隧道以暴露肿瘤(图1a、1b)。③胃镜直视下完整切除肿瘤。用Dual刀沿肿瘤周围分离固有肌层，保持瘤体包膜完整，将瘤体自固有肌层剥离(图2)。④闭合隧道入口。充分电凝止血创面，多枚金属夹封闭隧道入口(图1d)。

图1隧道技术的主要操作步骤

注：a为沿胃食管结合部口侧端10 cm处食管右后壁黏膜下注射后切开黏膜层；b为沿食管黏膜下层分离，建立黏膜下隧道；c为胃镜直视下纵行切开环形肌；d为金属夹对缝黏膜层切口

图2 STER操作中完整剥离肿瘤

1.3 术后处理 患者术后半卧位，禁食、抑酸、补液、抗感染治疗，密切观察有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿、发热、消化道出血及腹痛、腹胀情况，必要时辅以胸部CT检查。禁食24～48 h后改为流质饮食并逐步过渡至软食。

1.4 观察指标 ①手术情况：记录两种操作的手术时间、肿瘤是否完整切除、术中出血及术后病理情况；②并发症：观察术后隧道腔内迟发出血、穿孔、感染、皮下和纵隔气肿、气胸、胸腔积液及肺部感染等并发症的发生情况；③随访：术后1～6个月定期复查胃镜，观察创口愈合情况及病灶有无复发残留，行POEM患者予以上消化道钡餐造影了解食管扩张及贲门口通畅情况。

2 结果

2.1 手术情况 9例行POEM患者的手术时间55～125 min，平均(78.5±20.6)min，术中均伴少量出血(出血量<50 mL)，给予热止血钳电凝出血点均成功止血。7例STER患者手术时间35～70 min，平均(48.5±18.0)min;肿瘤完整切除6例，1例因瘤体形态不规则，部分呈外生型生长，少许瘤体腔外残留；患者术中均有不同程度出血，均电凝止血成功；术后病理提示均为梭形细胞肿瘤。

2.2 并发症 16例患者无1例出现与POEM及STER相关的严重并发症。9例行POEM的患者术后3例出现轻度皮下和纵隔气肿，1例出现气胸，无需特殊处理，2～3天后自行吸收；术后7例出现少量胸腔积液，4例出现轻度肺部感染(右侧为主)，经禁食、胃肠减压、抗感染对症处理后均自行吸收好转。7例行STER的患者无迟发性出血，所有患者均无皮下气肿或穿孔发生。

2.3 随访 16例患者中1例(STER患者)失访，余15例患者随访时间1～6个月，平均随访时间(4.6±1.3)个月。1例POEM患者术后1个月随访时仍自觉有进食梗阻感，胃镜复查示隧道口愈合良好，贲门松弛，进行心理安抚及健康宣教后自行好转。8例POEM术后患者均能顺利进食，无明显胃食管反流症状，贲门口较前明显扩大，造影剂顺利通过贲门进入胃腔。6例STER患者术后创面愈合良好，有2例患者创面残留钛夹，未见溃疡、窦道及瘘管形成，继续随访局部无复发及残留。

3 讨论

消化内镜隧道技术通过在消化道管腔建立黏膜下“隧道”，使既往许多需要外科手术治疗的疾病纳入消化内镜治疗范畴[4]，这得益于临床内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)的广泛开展，该项技术已成熟应用于消化道固有肌层病变的治疗，如POEM、STER等，本研究进一步验证了POEM及STER治疗上消化道固有肌层病变的安全性。

2010年，日本学者Inoue首次报道应用POEM治疗17例AC患者[5]，此技术因近期疗效显著，无严重并发症等优点被广泛推广应用于临床。本研究中，9例POEM手术均顺利完成，未见危及生命的严重并发症，术后患者愈合良好，吞咽困难症状明显改善，与上述报道一致。气体相关并发症如皮下气肿、纵膈气肿、气胸、气腹、胸腔积液、肺部感染及黏膜损伤是POEM手术最常见的并发症[6]。Cai等[7]对300例接受POEM手术的AC患者的研究显示，145例(48.3%)患者术后出现纵隔气肿、113 例(37.7%)患者出现气腹，86 例(28.7%)患者出现皮下气肿，但均无需特殊处理；50 例(16.7%)患者出现气胸，其中 17 例气胸范围大于 30%，并出现了呼吸困难症状，需进行胸腔闭式引流；200 例患者(66.7%)出现胸腔积液，其中 62 例为单侧，138 例为双侧；CT 显示 163 例患者胸腔积液量为少量，只有37 例患者出现中至大量胸腔积液；2 例患者因出现持续发热及白细胞计数升高需进行引流。对气胸范围大于 30%、出现严重呼吸困难及胸腔积液的患者必需进行临床干预。有研究[8]表明，POEM术后需要干预的并发症发生率为3.5%，并发症的发生与操作者经验、术中空气灌注和黏膜水肿密切相关。本组资料显示，9例行POEM术患者未出现需要临床干预的严重并发症，这可能与患者例数少及操作者熟练程度高有关,这将有待今后扩大样本量，进一步积累临床经验及提高操作技巧。

上消化道固有肌层肿瘤主要包括间质瘤和平滑肌瘤，因间质瘤有潜在恶变可能，现提倡尽早切除。STER因保留肿瘤部位的黏膜层可避免传统内镜下治疗(如内镜黏膜下挖除术、内镜全层切除术)对管壁完整性的破坏而带来的一系列并发症(如穿孔、消化道瘘及胸腔继发感染等)，已成为治疗上消化道固有肌层SMT的主要方法，效果安全可靠[9]。本研究中，7例STER患者均无迟发性出血、皮下气肿或穿孔等严重并发症发生，与术中CO2气泵的使用及精细剥离病变密切相关。STER切除上消化道固有肌层来源肿物的适应证需术者严格把握，建议短径小于3.5 cm，经内镜超声、CT等评估周边无粗大血管包绕的固有肌层来源良性病变建议STER切除[10-11]。STER也有其局限性，如瘤体过大不能完整切除，结肠皱襞深大，半月形结构多，构建完整的隧道非常困难，均不适合STER。本研究中即有1例STER患者因瘤体不规则，部分呈外生型生长，未行完整切除。

综上所述，消化内镜隧道技术治疗上消化道固有肌层病变安全有效，值得临床推广应用。但消化内镜隧道技术的远期疗效尚有待多中心、大样本、随机对照临床试验以证实。